单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/2 Thursday,#,基于最正确循证证据 立足中国临床实践2021中国痛风诊疗指南解读,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与标准的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,中国痛风指南更新发布历史,2021年,2021年,2004,年,为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南，?中华风湿病学杂志?将“指南以“草案刊出，以进一步征集广阔医师的意见。,中华医学会风湿病学分会在2004年发布草案根底上，参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南,为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最正确证据，制订了2021版中国痛风诊疗指南。,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181.,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2021;15(6):410-413.,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,我国当前痛风临床实践存在的问题,我国临床医生关注的诊疗问题不同,国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反响，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题,国外指南未引用我国高质量研究,国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表,国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符,国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆,近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析,2021中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤,指南注册与方案书撰写,发起和制定：中华医学会风湿病学分会,方法学与证据支持：GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心,指南设计与制定步骤：2021年?世界卫生组织指南制订手册?，2021年中华医学会制订/修订?临床诊疗指南?的根本方法及程序,成立,指南工作组,填写利益,冲突声明,临床问题的遴选和确定,证据的检索,国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2021CN006,多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组,指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突,指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集,125,个临床问题和,180,个结局指标，第二轮形成,44,个临床问题和,45,个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为,1-7,分和,1-9,分,检索Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索UpToDate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)，截止2021年4月15日,证据的评价,初步形成,18,条推荐意见,一轮,德尔菲法,一轮,专家共识会,一轮反响,问卷调查,最终形成,12,条,推荐意见,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法,GRADE,证据质量分级与定义,质量等级,定义,高（,A,）,非常确信真实效应值接近效应估计值,中（,B,）,对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性,低（,C,）,对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同,极低（,D,）,对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同,GRADE,推荐强度分级与定义,推荐强度,说明,表达方法,表示方法,支持使用某项干预措施的强推荐,干预措施明显利大于弊,推荐使用,1,支持使用某项干预措施的弱推荐,干预措施可能利大于弊,建议使用,2,反对使用某项干预措施的弱推荐,干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确,建议不使用,2,反对使用某项干预措施的强推荐,干预措施明显弊大于利,推荐不使用,1,证据质量的评价方法,评价方法,质量评价对象,系统评价的方法学质量评价工具，,AMSTAR,系统评价、,Meta,分析、网状,Meta,分析方法学质量评价,Cochrane,偏移风险评价工具,随机对照试验方法学质量评价,诊断准确性研究的质量评价工具，,QUADAS-2,诊断试验方法学质量评价,纽卡斯尔,-,渥太华量表，,NOS,观察性研究方法学质量评价,推荐意见分级的评估、制定及评价，,GRADE,对证据体和推荐意见进行分级,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与标准的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,痛风分类标准从1977年ACR标准更新为2021年ACR和EULAR标准,推荐意见,1：2015,年美国风湿病学会（,ACR,）和欧洲抗风湿病联盟（,EULAR,）制定的痛风分类标准较,1977,年,ACR,制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用,2015,年的痛风分类标准（,2B,）,2016,目前多采用,1977,年美国风湿病学会（,ACR,）的分类标准进行诊断。,2011,更,新,为,更新解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2021 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2021;15(6):410-413.,与其他已有标准相比，2021 ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高,Ann Rheum Dis.2021;74(10):1789-98.,当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为,0.92,，特异度为,0.89,，,AUC,ROC,为,0.95,假设仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89,对于痛风疑似患者,推荐两种影像学检查进行辅助诊断,推荐意见,2：,对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（,2B,）,推荐意见,3：,对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源,CT,进行辅助诊断（,2B,）,2016,未做推荐,2011,更,新,为,更新解读：,在诊断方面，超声检查和双源,CT,不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱进的推荐，,强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值,。,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2021;15(6):410-413.,近年来国内外研究说明超声检查和双源 CT在痛风诊断中具有重要价值,作者,对象,检查方法,结果,Ogdie,等,文献回顾及,Meta,分析,(9,篇原文,+2,篇会议摘要,),超声检查,双轨征,的敏感度为,0.83,(95%CI0.72,0.91),，特异度为,0.76,(95%CI0.68,0.83),，,AUCROC,为,0.84,痛风石,的敏感度为,0.65,(95%CI0.34,0.87),，特异度为,0.80,(95%CI0.38,0.96),，,AUCROC,为,0.75,张立峰等,42,例痛风关节炎,超声检查,超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高,(P0.05),双轨征,诊断痛风关节炎的敏感度为,0.78,，特异度为,0.97,姚庆荣等,334,例痛风关节炎,超声检查,第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节,(P0.05),Ogdie,等,文献回顾及,Meta,分析,(9,篇原文,+2,篇会议摘要,),双源,CT,检查关节肿胀患者的,尿酸盐沉积,的敏感度为,0.87,(95%CI0.79,0.93),，特异度为,0.84,(95%CI0.75,0.90),，,AUCROC,为,0.90,盛雪霞等,Meta,分析,(9,篇,),双源,CT,诊断痛风关节炎的敏感度为,0.92,(95%CI0.84,0.96),，特异度为,0.88,(95%CI0.83,0.92),，,AUCROC,为,0.91(95%CI0.88,0.93),Ann Rheum Dis.2021;74(10):1868-1874.浙江临床医学.2021;17(11):1997-1998.中国医学影像技术.2021;29(5):787-790.,实用放射学杂志.2021;31(6):974-977.,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与标准的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,痛风急性发作期将,NSAIDs,作为首选推荐用药,推荐意见,4：,痛风急性发作期，推荐及早（一般应在,24,小时内）进行抗炎止痛治疗（,2B,）,推荐意见,5：,痛风急性发作期，推荐首先使用,NSAIDs,缓解症状（,1B,）,2016,NSAIDs,、秋水仙碱、糖皮质激素,3,类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。,2011,更,新,为,更新解读：,旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用,NSAIDs,、秋水仙碱和糖皮质激素，,3,种药物均列为一线用药，并未指明,NSAIDs,的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为,12,24,小时甚至更早，,NSAIDs,应作为首选用药。选择性,COX-2,抑制剂能更有针对性地抑制,COX-2,，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。,中华医学会风湿病学分会.2021中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2021;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2021;15(6):410-413.,Cochrane系统评价：24h内进行抗炎止痛治疗减轻疼痛病症更优,Cochrane Database Syst Rev.2021 Sep 16;(9):CD010120.Cochrane Database Syst Rev.2021 Aug 15;(8):CD006190.,24h内应用NSAIDs疼痛病症减轻50%的疗效优于抚慰剂,(RR2.75,95%CI1.136.72),低剂量秋水仙碱(1.8 mg/d)在24 h内疼痛病症减轻50%(RR2.74,95%CI1.057.13)，