,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CT,引导下三叉神经半月节射频热凝治疗,1,CT引导下三叉神经半月节射频热凝治疗1,三叉神经痛,天下第一痛,!,脑神经共有,12,对，三叉神经是第五对脑神经，它支配同侧面部的感觉和咀嚼运动，三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经损害后可出现面部感觉和咀嚼运动的障碍。,三叉神经痛是在面部三叉神经分布区预内反复发作的、突发性的、尖锐的休克样疼痛。轻微的触摸就能触发疼痛突然发作。,定义,:,面部反复发作、突发性、尖锐样休克样疼痛,性质,:,骤然、闪电样,短暂、剧烈,时间：数秒钟到,1-2,分钟，间歇期间如常人,扳机点：上、下唇、鼻翼、口角处特别敏感，稍触即致疼痛发作,发病率：,52.2/10,万，为多老年人，单侧，右,左，双侧,97%,，戏剧性缓解疼痛,复发后再次射频仍有效，,缺点：复发率高,并发症（可控）：皮肤麻木,咬肌无力，角膜营养,目前较科学的微创镇痛技术,射频治疗,7,射频热凝仪：1950年制造射频治疗7,治疗策略,非手术治疗,(,早期：无创治疗,),药物：卡马西平，苯妥英钠等治疗,物理治疗：超激光照射等,针灸等,微创治疗,神经阻滞,阿霉素神经毁损,无水酒精等化学毁损,(,基层：酒精或酚甘油化学毁损（药物流动，无选择破坏），高并发症,),射频热凝术,(,老年人：射频治疗，效果确实,),手术治疗,周围支切除及抽除术,三叉神经感觉根切断术,三叉神经微血管减压术等,(,年轻人：诊断血管因素者手术血管减压，,复发率低,),放射治疗,:,伽玛刀,8,治疗策略非手术治疗(早期：无创治疗)8,射频热凝疗法是一种微创性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经冲动也即无法产生，从而达到止痛目的,传导痛觉的无髓鞘细纤维在,70-75,时就发生变性，停止传导痛觉冲动，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度,这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。这样即可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉及运动,-,即可除痛，又部分或全部保留触觉,射频治疗三叉神经痛的理论依据,9,射频热凝疗法是一种微创性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神,三叉神经节射频镇痛适应症,1.,年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛,2.,微血管减压术后复发的患者,3.,不愿意接受微血管减压术治疗的患者,4.,长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者,5.,药物不能缓解或不能耐受药物的严重副作用的三叉神经痛,6.,控制性射频热凝术后复发病人,7.,顽固性丛集性头痛或偏头痛者,8.,应用蝶腭神经节射频毁损无效,9.,恶性肿瘤引起的面部疼痛,10,三叉神经节射频镇痛适应症1.年老体弱的不适合微血管减压术治,三叉神经节射频镇痛禁忌症,1,、不合作者，包括精神失常者,2,、穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者,3,、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者,4,、严重的心、脑血管疾病的不稳定期,5,、低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭者,11,三叉神经节射频镇痛禁忌症1、不合作者，包括精神失常者11,治 疗 方 法,12,治 疗 方 法12,13,13,14,14,射 频 术,前,准,备,病房,:,明确无出凝血障碍、急性感染，控制心肺功能和血压、血糖,颅底照片或行颅底,CT,薄层扫描了解卵圆孔,向病人及家属简要介绍选择原则,射频治疗优缺点,(,包括皮肤麻木、复发率,),、风险,办理知情同意签字手续,男性面部备皮,禁食,8,小时,术前,:,抗菌,-,头孢,2gI.V,镇痛,枸橼酸舒芬太尼,0.02-0.03mg/,次，总量不要超过,0.1mg,抗胆碱能,-,阿托品,0.5mg,，控制心率,80,次,/,分,介入治疗室,:,病人仰卧,CT,机检查台上，予持续心电监护,肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高,静脉套针连接三通开关输液,宽胶布固定额头,约束带固定四肢,背部或臀部连接射频仪电极板,无菌操作：整面部至额部和锁骨部皮肤消毒，铺巾,操作者穿无菌衣和手套，消毒眼部时注意保护眼球,15,射 频 术 前 准 备 病房:15,明确卵圆孔与三叉神经节关系,三叉神经节位于卵圆孔和,Meckle,s,腔深部的末端,卵圆孔口直径,5,10mm,，孔道长,5,8mm,透视影象学,:,孔的最内侧面是第一分支,(,最深,),中央部分是第二分支,外侧部分是第三分支,(,最表浅,),侧位透视：,第三支,针尖在斜坡线下,1mm,第二支,针尖于斜坡线上,第一支,针尖于斜坡线上,1mm,，,3mm,16,明确卵圆孔与三叉神经节关系三叉神经节位于卵圆孔和Meckle,麻醉,无痛射频,专门麻醉医生监测、给药、处理高血压或心律,备用,:Atropine 1mg,、硝酸甘油,20mg/200ml,，单次,1mg,监测,EKG,、,NIBP,和,SpO2,检查角膜反射,鼻管吸氧，,4,升,/,分钟,枸橼酸舒芬太尼,0.02-0.03mg/,次,IV,镇痛,2%,利多卡因局麻,每次静注丙泊酚,3-5ml,（,0.6-1.2 mg/kg,），强调快速静注，,1min,入睡，,5,10min,内可催清醒,17,麻醉无痛射频专门麻醉医生监测、给药、处理高血压或心律17,1.,前入路穿刺法,2.,体位：仰卧于,CT,床上，连监测心电图、血压和血氧,饱和度,4.CT,扫描：半冠状位断层扫描,机架角度一般为,20,25,，切层线取选择眦齿线,同侧唇旁放金属标志,5.,切层线上下,2cm,范围薄层扫描，辨认卵圆孔,6.,选择最合适的皮肤标记穿刺点测量进针深度和角度,6.,穿刺针与,CT,机架平行进针,18,1.前入路穿刺法18,卵圆孔穿刺,第,2+3,支,-,口角外,2.5cm,，对着孔中央,第,1,支,-,口角外,3cm,，对着孔内侧,第,3,支,-,口角外,1.5cm,，对着孔外侧,针尖与,CT,引导界面平行进针（与,CT,机架倾斜角度平行），针尖直接到达卵圆孔开口,医生将一个手指放进病人口内，检测射频针有否穿透面颊进入口腔，清醒病人询问有否口内异物感（穿刺针）,如射频针穿入口内应拔出，换一根新针,针进入卵圆孔时有进入致密组织,即针尖似乎被橡皮样吸住的感觉,病人有口头或肢体反应,19,卵圆孔穿刺第2+3支-口角外2.5cm，对着孔中央,进入卵圆孔外口,针尖进入卵圆孔，向前推进非常痛，常导致心动过缓、血压增高,清醒病人给静脉麻醉药,应密切监测,EKG,，,HR,低于,60,次应静注,Atropine 0.5 mg,，提高心率后继续穿刺；收缩压,180mg,，应予硝酸甘油,1mg,降压,20,进入卵圆孔外口针尖进入卵圆孔，向前推进非常痛，常导致心动过缓,进入三叉神经节,缓慢进针直至接近斜坡线,第三支治疗针尖斜坡线下1mm,第二支治疗针尖斜坡线上,第一支治疗针尖斜坡线上 3mm,针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出,表示已经穿过Meckels腔硬脊膜,21,进入三叉神经节21,电刺激测试,病人清醒，进行感觉电刺激,50Hz,频率，,80%,病人达高水平疼痛缓解,有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药,伴神经症状予,20,甘露醇,250ml,地塞米松,10mg X 2,次,X 2,天，减轻神经水肿反应,1,支毁损,:,角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜，禁止揉眼,术后第,2-3,年，约,15-20%,的病人疼痛复发,再治疗操作与首次,同样有效和安全,26,术 后 处 理留院观察3-7天，予抗菌素26,并 发 症,1.,面部麻木,80%,病人面部感觉减退，,5%,病人存麻木,面部异样不适。触觉神经纤维损伤表现,须术前向患者交代清楚,约,12%,长期存在面部感觉障碍,2.,角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡,3.,咀嚼运动障碍,无力或张口受限，,温度过高和持续过长,严重损伤三叉神经运动纤维,4.,视力减退、复视,:,穿刺方向偏内、偏深误伤视神经、动眼神经或滑车神经,5.,其它,:,口角流涎、患区窜跳感、面部带状疱疹等,6.,严重并发症,:,永久性大脑功能缺失,27,并 发 症27,盲目穿刺,:,为判断针尖位置不能注局麻药,患者很痛苦,有的中途拒绝治疗，有的高龄者因穿刺痛刺激而诱发心脑血管意外,CT,引导穿刺,:,可局麻，避免穿刺痛诱发严重心脑并发症，适合全身疾病和高龄者,CT,引导下经皮穿刺半月神经节,:,射频热凝能获得更好镇痛疗效,射频治疗损伤原因,28,盲目穿刺:为判断针尖位置不能注局麻药,患者很痛苦,有的,谢谢,!,29,29,