,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床实践中胸痛的病例分析,Chest pain and Diagnosis,杭州市第一人民医院,王宁夫,Ningfu Wang,Hangzhou First hospital,临床实践中胸痛的病例分析Chest pain and Di,1,对胸痛诊断策略的再认识,Questions in,Chest pain and Diagnosis,对胸痛诊断策略的再认识Questions in Chest,2,病例介绍,女性，71岁,反复胸痛16小时,16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，休息10分钟左右自行好转，后休息及夜间均有发作，来院就诊时已缓解,查体：精神紧张，生命体征和心肺无殊,病例介绍女性，71岁,3,9月10日23时,9月11日4时,9月10日23时9月11日4时,4,心肌酶,9月10日23am,CK 52U/L,CK-MB 10U/L，TNI 阴性,9月11日3am,CK 58U/L,CK-MB 13U/L，TNI 阴性,在观察6小时后离院回家,心肌酶9月10日23am,5,再次就诊,回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院,心电图（9月11日8.30am）,再次就诊回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院,6,临床实践中胸痛的病例分析课件,7,临床实践中胸痛的病例分析课件,8,PCI术后当天,PCI术后第二天,PCI术后当天PCI术后第二天,9,术前半小时,CK 84U/L,CK-MB 23U/L，TNI 阴性,术后当天,CK 1828U/L,CK-MB 182U/L，TNI 26.27,术后第二天,CK 1435U/L,CK-MB 80U/L，TNI 17.61,术后第三天,CK 454U/L,CK-MB 29U/L，TNI 11.48,心肌酶改变,术前半小时心肌酶改变,10,讨 论,高危的心绞痛病人的识别？,心电图,心肌酶,讨 论高危的心绞痛病人的识别？,11,考虑非心血管疾病,？,按缺血性胸痛处理,考虑非心血管疾病按缺血性胸痛处理,12,？,？,13,冠脉CT,对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACS,进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救,冠脉CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在87，特异性在96,三联CT可以明确高危胸痛患者的病因：ACS，主动脉夹层和肺栓塞,Takakuwa KM,Halpern EJ,.Radiology.2019 Aug;248(2):438-46,White CS,Kuo D,Kelemen M,AJR Am J Roentgenol.2019 Aug;185(2):533-40,冠脉CT对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACSTa,14,漏诊的急性心肌梗死,Missed myocardial infarction,漏诊的急性心肌梗死Missed myocardial in,15,Rusnak RA,Stair TO,Hansen K,et al.Litigation against the emergency physician:common features in cases of missed myocardial infarction.,Ann Emerg Med.1989,18(10):1029-34.,Rusnak RA,Stair TO,Hansen K,et al.Litigation against the emergency physician:common features in cases of missed myocardial infarction.,Ann Emerg Med.1989,18(10):1029-34.,Rusnak RA,Stair TO,Hansen K,et al.Litigation against the emergency physician:common features in cases of missed myocardial infarction.,Ann Emerg Med.1989,18(10):1029-34.,80年代国外研究表明：,在急诊室，AMI被漏诊者同对照组比较，漏诊组病人多具有以下特点：,年龄低、胸痛症状不典型、心电图表现不典型。,漏诊组的诊治医师也倾向于：,病史采集不详尽、心电图识别错误、急症处理经验欠缺、住院病人管理病例数少。,Rusnak RA,Stair TO,Hansen K,16,Sharon A.Stephen,Blair G et al.Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes:an integrative review of the literature.,Heart Lung.2019 May-Jun;37(3):179-89,Sharon A.Stephen,Blair G et al.Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes:an integrative review of the literature.,Heart Lung.2019 May-Jun;37(3):179-89,女性糖尿病病人合并ACS是漏诊ACS的高危人群。,这类病人多表现为不典型胸痛:,疼痛部位多表现为背部、上肢、颈部、下颌等，或者表现为轻微疼痛,(OR 0.71 and 95%CI 0.52 to 0.97),和无痛(,OR 1.31 and 95%CI 1.11 to 1.66),。,同非糖尿病病人比较，经校正年龄、性别、心肌酶水平、吸烟、高血压、高脂血症等基线资料后，气短是女性糖尿病病人出现ACS的主要症状。,Sharon A.Stephen,Blair G et,17,糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往无后续的心肌坏死的证据。此类病人误诊为AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治疗，对此类病人强调反复心电图的检测,。,Colman PG,Harper RW,et al.Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic,ketoacidosis.Diabetes Care.1982 Mar-Apr;5(2):118-21.,Colman PG,Harper RW,et al.Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic,ketoacidosis.Diabetes Care.1982 Mar-Apr;5(2):118-21.,糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往,18,妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。,随着年轻女性吸烟率增高、受孕年龄明显增大，预期妊娠合并ACS甚至AMI患者将迅速增高。,多表现为前壁心肌梗死。,原因：1.高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂；2.单纯冠脉疾病；3.冠脉撕裂；4.冠脉痉挛伴或不伴血栓。,治疗：PCI为主。仅有个别病例报道采用溶栓，溶栓仅限于无法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。,Hrtel D,Sorges E,Carlsson J,et al.Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy.Herz.2019 May;,28,(,3,):,175-84,.,妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。Hrtel D,Sor,19,被误诊为急性心肌梗死的疾病,被误诊为急性心肌梗死的疾病,20,Acute aortic syndrome(AAS)：,包括急性主动脉夹层，主动脉内膜血肿，主动脉溃疡。,与ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性，而一旦误诊为ACS，不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血、心包填塞和死亡风险。,现实是在AAS误诊为ACS的病人中，100%应用了阿司匹林，4%应用了氯吡格雷,85%应用肝素,甚至12%应用了溶栓剂。,Hansen MS,Nogareda GJ,Hutchison S.Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection.Am J Cardiol.2019，,99,(,6,):,852-6,.,Acute aortic syndrome(AAS)：,21,Song JK,Kim HS,Song JM,et al.Outcomes of medically treated patients with aortic intramural hematoma.Am J Med.2019,113,(,3,):,181-7,.,DeBakey ME,McCollum CH,Crawford ES,et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta:twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically.Surgery.1982,92(6):1118-34.,上世纪80年代国外报道主动脉夹层病人心电图ST段异常改变者可占到31.4，尤其是破口位于升主动脉。,临床实践中胸痛的病例分析课件,22,Biagini E,Lofiego C,Ferlito M,et al.Frequency,determinants,and clinical relevance of acute coronary syndrome-like electrocardiographic findings in patients with acute aortic syndrome.Am J Cardiol.2019,100,(,6,):,1013-9,.,2019国外报道：AAS病人25表现为非ST段抬高MI的特征，极易误诊，且死亡率极高。,这类病人多为冠状动脉开口受累,(p=0.002)、,胸膜受累,(p=0.02)、,显著的主动脉反流,(p=0.01)、,肌钙蛋白阳性,(p=0.001).,Biagini E,Lofiego C,Fer,23,Wang SY,Ma RF,Hang ZJ et al.study on the diagnosis and misdiagnosis of aortic dissection.Chin J Emerg Med.2019,12(9):619-21.,Analysis of misdiagnosis in 33 cases of aortic dissection.J first mil med univ,2019,25(9):1172-74）,国内近年来的报道主动脉夹层（AD）病人胸闷胸痛伴心电图ST段改变，心肌酶异常升高者可占到22.630.6，而这其中45.5病人可表现为ST段抬高心梗。,但AD病人心电图缺乏动态演变，心肌酶升高时间短，TNI/TNT多是正常的。,对此类病人禁忌溶栓治疗。,Wang SY,Ma RF,Hang ZJ et,24,Jia WB,Zhang CX,Xu ZM.Pulmonary embolism misdiagnosis in China:a litera ture review(2019 to 2019).Chin J Cardiol,2019,34(3):277-281,Liang Y,Zh