单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病,1,糖尿病肾病1,定义,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用,DN(diabetic nephropathy),表示；,2014,年美国糖尿病协会,(ADA),与美国肾脏病基金会,(NKF),达成共识，认为,DKD(diabetic kidney disease),是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率,(GFR),低于,60 mlmin-11.73 m-2,或尿白蛋白肌酐比值,(ACR),高于,30 mg,g,持续超过,3,个月。,糖尿病性肾小球肾病,(diabetic glomerulopathy),专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。,2,定义糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diab,定义,3,定义3,临床诊断依据,1,尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。,2,糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被,NKF,KDOQI,指南作为,2,型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。,4,临床诊断依据1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床,糖尿病肾病诊断标准,5,糖尿病肾病诊断标准5,筛查,病程,5,年的,1,型糖尿病及所有,2,型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，,UACR,）和估算肾小球滤过率（,eGFR,）。,6,筛查病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应,肾功能评价,肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是,GFR,，根据,GFR,和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病,(CKD),的分期,7,肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要,需鉴别以下情况,诊断时，出现以下情况之一的应考虑其,CKD,是由其他原因引起的：,(1),无糖尿病视网膜病变；,(2)GFR,较低或迅速下降；,(3),蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；,(4),顽固性高血压；,(5),尿沉渣活动表现；,(6),其他系统性疾病的症状或体征；,(7),血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),或血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),类药物开始治疗后,2,3,个月内肾小球滤过率下降超过,30,。,8,需鉴别以下情况诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其,糖尿病肾病临床分期和病理分级,Mogensen:,根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾脏改变分为,5,期，轻重与肾小球硬化程度呈正相关。,I,期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（,GFR,）增高和肾体积增大为特征，,GFR,可高达,150ml/min,；尿白蛋白排出率（,UAE,）正常（,20g/min,，或,30mg/24h,）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（,GBM,）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。,期：正常白蛋白尿期。,GFR,增高或正常；,UAE,正常（,20g/min,，或,5,年的糖尿患者。,期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（,DN,）。,GFR,下降,(,早期,130,70ml/min,，后期,70,30ml/min),，平均每月下降,1ml/min,；大量白蛋白尿，,UAE200g/min,，或持续尿蛋白,0.5g/24h,，为非选择性蛋白尿，约,30%,的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”,大量尿蛋白,(3.0g/24h),、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：,GBM,明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占,36%,），残余肾小球代偿性肥大。,10,糖尿病肾病临床分期和病理分级期：早期糖尿病肾病期。GFR,糖尿病肾病临床分期和病理分级,期：肾功能衰竭期。,GFR,进行性下降，多,10ml/min,；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。,11,糖尿病肾病临床分期和病理分级期：肾功能衰竭期。GFR进行,糖尿病肾病防治,第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。,第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。,第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。,12,糖尿病肾病防治第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿,原则,糖尿病患者如果血压和,UACR,正常（,30 mg/g,），不建议应用,ACEI,或,ARB,作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。,除了妊娠期间外，推荐使用,ACEI,或,ARB,类治疗中度升高（,30,299mg/d,）,C,或尿白蛋白排泄率,300mg/d,的患者。,应用,ACE,抑制剂、,ARBs,、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。,有白蛋白尿的患者持续监测,UACR,是合理的，以便评估糖尿病肾脏疾病进展。,当估计,GFR,（,eGFR,）,60ml/min/1.73 m2,时，评估和治疗,CKD,的潜在并发症。,如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生。,13,原则糖尿病患者如果血压和UACR正常（30 mg/g），不,治疗,(,一,),生活方式指导,改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。,1,医学营养治疗：限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重,0.8-1g,为宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。,2,运动,3,戒烟,14,治疗(一)生活方式指导14,治疗,(,二,),控制血糖,DCCT,及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究,(EDIC),、英国,2,型糖尿病前瞻性研究,(UKPDS),及美国退伍军人合作研究,(VAC),分别验证了在,1,型糖尿病和,2,型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。,15,治疗(二)控制血糖15,治疗,1,血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白,(HbAlc),不超过,7,。对中老年患者，,HbAlc,控制目标适当放宽至不超过,7,9,。由于,CKD,患者的红细胞寿命缩短，,HbAlc,可能被低估。在,CKD 45,期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。,16,治疗1血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原,治疗,2,抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、,-,糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶,(DPP-4),抑制剂、胰高血糖素样肽,1(GLP-1),类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在,GFR,低于,60 mlmin-11.73 m-2,时需酌情减量或停药,17,治疗2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻,18,18,治疗,(,三,),控制血压,血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在,2,型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过,140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),的患者，其肾功能下降速度为每年,13.5,，而收缩压,140 mmHg,者每年肾功能下降的速度是,1,。,UKPDS,研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降,20,30,。,早中期糖尿病肾病的患者应尽可能将血压控制在,130/80mmHg,以下,蛋白尿超过,1g/24,小时,血压控制在,125/75mmHg,。,19,治疗(三)控制血压19,糖尿病合并高血压,目标,糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该,140/90mmHg,。,较低的收缩压目标，如,130mmHg,，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。较低的舒张压目标，如,80 mmHg,，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。,治疗,建议血压,120/80mmHg,的患者改变生活方式以降低血压。,血压明确,140/90mmHg,，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。,血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（,DASH,）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；中等量的酒精摄入；以及增加体力活动。,糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（,ACE,）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,B,。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。,为使血压控制达标，常需联用多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和,ACEI/ARB,）。,如果已经应用,ACE,抑制剂、,ARB,类或利尿剂，应监测血肌酐,/,估计肾小球滤过率（,eGFR,）和血钾水平。,糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为,110,129/65,79 mmHg,。妊娠期间，,ACE,抑制剂和,ARB,类均属禁忌。,20,糖尿病合并高血压目标20,治疗,(,四,),纠正脂质代谢紊乱,高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的,LDL,受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。治疗目标是,LDL-C,2.6mmol/L,。,21,治疗(四)纠正脂质代谢紊乱21,治疗,(,五,),肾脏替代治疗,GFR,低于,15 mlmin-11.73 m-2,的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,22,治疗(五)肾脏替代治疗22,治疗,(,六,),其他治疗药物应用、研制及展望,1,微循环扩张剂,2,探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病,3,开发针对糖尿病肾病发病机制的药物,23,治疗(六)其他治疗药物应用、研制及展望23,