单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,纤维蛋白溶解途径,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,PAI-1,PAI-2,t-PA,u-PA,2,-,抗纤溶酶,降解产物,纤溶低下,血栓,纤溶亢进,出血,创伤和手术,恶性肿瘤,体外循环,肝脏移植,重症肝病,其他,蛇毒蛋白酶,药源性纤溶亢进,产科意外,急性白血病,病变基础,胎盘早期剥离、死胎滞留、早期破水、羊水栓塞时,PA,进入母体血循环,诱发纤溶活性增高而致原发性纤溶症。这些病因同样可诱发,DIC,，且二者可混合存在，应注意鉴别。,低温、低血压、热射症等也可诱发原发性纤溶。,蛇毒中所含的蛇毒蛋白酶具有较强的纤溶酶原激活物的作用,有促进纤溶和水解纤维蛋白原的能力。,尿激酶、链激酶、,t-PA,等药物用于溶栓治疗，剂量过大时，溶栓药物致使纤溶酶原转变为纤溶酶,导致纤溶亢进而出血。,患者血中检出,PAI-1,抗体，使,PAI-1,减少，而,t-PA,活性增高，血中纤维蛋白原下降，优球蛋白溶解时间缩短，出血与原发性纤溶亢进相关。,淀粉样变,肝功能严重衰退时，,t-PA,灭活减少，而,2,-AP,合成明显减少，可导致原发性纤溶活性增强。重症肝病时也常有,DIC,的发生。,肝移植患者,PLG,、,PAI-1,和,2,-AP,的血浆水平稳定降低,新肝期达最低值；,t-PA,、,PAP,、,DD,的血浆水平逐渐升高,无肝期与新肝期达峰值。无肝期的出血可能与,DIC,有关。,体外循环早期原发性纤溶活性亢进,t-PA,、,F(Fa,),、,FDP,血浆水平增高,ELT,缩短。手术结束后可恢复正常。,组织广泛损伤或受挤压，,t-PA,过量释放到循环血液,(,泌尿系统、前列腺等为,u-PA),，激活纤溶系统,导致纤溶亢进症。手术和创伤也是导致,DIC,的常见病因。,白血病患者,t-PA,、,u-PA,、,FDP,、,DD,、,PAP,显著升高,Fg,、,PAI-1,、,2,-AP,、,PLG,低于正常,反映纤溶亢进。白血病细胞也可诱发,DIC,。,肿瘤细胞可分泌大量,t-PA,、,u-PA,或蛋白分解酶等，促使原发性纤溶亢进发生，尤其在转移时更易引起原发性纤溶症。然而瘤细胞也可释放组织因子或组织因子样物,诱发,DIC,。,实验室检查,获得性原发性纤溶症与获得性继发性纤溶症实验指标的鉴别,项目,方法,参考值,原发性纤溶症,继发性纤溶症,筛选试验,PLT,自动血细胞计数,100,300,10,9,/L,N,逐渐,Fg,Clauss,法,2.0,4.0g/L,逐渐,ELT,加钙法,129.8,41.1min,3P,鱼精蛋白法,（,-,）,（,-,）,（,+,）,FDP,ELISA,5mg/L,DD,ELISA,0.5mg/L,N,APTT,凝固法,31,43s,N,PT,凝固法,12,1s,N,TT,凝固法,16,18s,N/,项目,方法,参考值,原发性,纤溶症,继发性,纤溶症,诊断试验,血小板功能,N,凝血因子活性,一期法,50%,150%,N,PLG,发光底物法,57.8%,113.4%,FPA,ELISA,男,1.83,0.61ug/L,N,女,2.24,1.04ug/L,N,FPB,15-42,HPLC,1.56,1.20mmol/L,N,F,1+2,ELISA,0.67,0.19mmol/L,N,t-PA:Ag,ELISA,1.0,12ng/mL,u-PA:Ag,ELISA,12.1,4.9ng/mL,PAI1:Ag,ELISA,5,45ng/mL,N/,a,2,-AP:Ag,ELISA,96.8%,118.8%,sFMC,ELISA,48.5,15.6mg/L,N,弥散性血管内凝血（,DIC,）,临床表现,出血,溶血,休克,栓塞,检测项目,名称及形式,结,论,常规的止血实验,PT,、,APTT,、,TT,延长,这三个指标处于正常水平不能排除,DIC,。早期,DIC,时可出现急性时相反应蛋白（,F,、纤维蛋白原）增高、,APTT,缩短,纤维蛋白原水平降低,正常水平不能排除,DIC,，纤维蛋白原是急性时相反应蛋白，在,DIC,早期可升高,血小板计数减少,正常血小板计数范围大；监测血小板计数的变化有意义,FDPs,、,D-,二聚体增高,D-,二聚体正常可排除,DIC,但是,D-,二聚体阳性并不能证明存在,DIC,，需要考虑到地区的切断点,外周血涂片异常（出,现,裂红细胞、大血小板）,不是,DIC,特异性指标,出,现,双波形,在败血症引起的,DIC,敏感度较高，但测定仪器特定，只有某些实验室可以测定,DIC,实验室检测,检测项目,名称及形式,结,论,测定高凝状态的特定试验,凝血酶原碎片,1+2,（,F1+2,）、纤维蛋,白肽,A,（,FPA,）、纤维蛋白肽,B,（,FPB,）、血浆凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）、可溶性纤维蛋白单体（,sFM,）增高,这些测定不是广泛应用或者在急诊过程中不能及时检测,不是,DIC,特异性指标,测定天然抑制剂消耗的试验,抗凝血酶、蛋白,C,、蛋白,S,均降低,不是常规测定；不是急诊项目；不是,DIC,特异性指标,抗纤溶酶降低,不是广泛应用,不是,DIC,特异性指标,血浆纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物（,PAP,）,增高,不是广泛应用,不是,DIC,特异性指标,炎症标志物,C,反应蛋白、降钙素原、,IL-1,6,8,、,TNF-,、脂多糖结合蛋白（,LBP,）增多,应用局限；证据不足。,降钙素原在败血症引起的,DIC,中非常有用,白细胞计数和分类计数,不是,DIC,特异性指标,其他,“,新,”,测定,促凝磷脂增多,不是,DIC,特异性指标,出现幼稚血小板、网织红细胞,不是,DIC,特异性指标,评分系统,ISTH,显性,DIC,标准,ISTH,非显性,DIC,标准,JMHW,标准,JAAM,标准,KSTH,标准,血小板计数,(,10,9,/L),100=0,100=1,100=0,100=1,增加,=-1,稳定,=0,降低,=1,120=1,80=2,50=3,120=0,80,且,30%=1,50%=3,100=1,纤维蛋白相关标志物,(,增加,),不增加,=0,轻度增加,=2,显著增加,=3,正常,=0,增加,=1,降低,=-1,稳定,=0,上升,=1,FDPs(ug/mL,):,10=1,20=2,40=3,FDPs(mg,/L):,10=0,10,且,25=1,25=3,D-,二聚体,:,增加,=1,PT(,延长,),3,且,6s=2,3s,=1,下降,=-1,稳定,=0,增加,=1,PT,比值,:,1.25=1,1.67,=2,PT,比值,:,3s,或,APTT,延长,5s=1,纤维蛋白原,(mg/,dL,),100=0,100=1,不包括,150,=1,100,=2,350=0,350=1,150=1,APTT,波形分析,双相波形与疾病存在很好的相关性。双相波形诊断,DIC,要先于传统的,ISTH,评分系统。,单一的机器,MDA180,检测。,APTT,波形分析在识别现存的和总的,DIC,患者死亡数方面有价值。对,DIC,患者来说双相波形敏感性一般但特异性高。,在各种可能的标志物中（包括潜在的内源性凝血酶和凝血酶,-,抗凝血酶复合物），,XACT,试验对怀疑有,DIC,的患者,28,天的病死率有着良好的预见性。而且，显性,DIC,死亡者中,XACT,和,TAT,含量比显性,DIC,生存者明显增高。,缩短的,APTT,与各种原因引起的止血改变有关，包括额外的,PPL,的存在，,PPL,检测用新的实验方法，称作,活化的因子,X,凝血时间（,XACT,）。,XACT,试验是,DIC,诊断和预后标志物。,促凝,磷脂,血小板有关参数,网状血小板和血浆中的促血小板生成素都可作为血小板产物的标记。检测这些指标可提高,DIC,的,鉴别诊断,。,网状血小板的出现与,FDPs,有关，不成熟的血小板和血浆中的促血小板生成素比血小板计数能更好地预测死亡。,继发性纤溶低下疾病,静脉血栓性疾病：深静脉血栓、肺栓塞和内脏静脉血栓,动脉血栓性疾病：冠状动脉疾病、缺血性卒中、外周动脉性疾病,形成静脉血栓的危险因素分为获得性或环境性因素和遗传性因素。获得性危险因素包括制动、石膏固定、外科手术、创伤、癌症、肥胖、年龄增长、骨髓增生性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、激素取代疗法、口服避孕药、怀孕和产褥期。,先天性纤溶系统功能减退,1.,先天性纤溶酶原激活物释放缺陷症,本病系常染色体显性遗传，由于血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物（,t-PA,，,u-PA,）的功能有缺陷所致。,临床上表现为反复深静脉血栓形成（,DVT,）,且有阳性家族史,2.,先天性纤溶酶原激活抑制物增多症,反复静脉血栓形成发生率高。,t-PA,抗原含量正常，然而纤溶酶原激活抑制物（,PAI,）较正常对照高出,50,倍。,先天性,PAI,增多所致。,3.,先天性纤溶酶抑制物缺乏症,本病系常染 色体隐性遗传,由于肝脏合成,2,-PI,先天性减少所致。,患者自幼有严重出血倾向。,本病患者优球蛋白溶解时间缩短，,2,-PI,抗原含量减少和活性减低是重要的确诊试 验。,4.,先天性异常纤溶酶原血症,本病为常染色体遗传。研究表明,分子结构异常发生于纤溶酶原的活性中心附近,致纤溶酶原激活物（,t-PA,和,u-PA,）不能水解纤溶酶原,使纤溶酶生成减少。,广泛性和反复性静脉血栓形成是本病的临床特点。,实验室检查唯有纤溶酶原的抗原性正常而其活性明显减低。,