,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,非甲状腺性病态综合征,N,on,t,hyroidal,I,llness,S,yndrome,1,非甲状腺性病态综合征 Nonthyroidal Illne,病 例,女性，48岁,因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天”住入MICU,既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史,体检：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg,急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇,动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血,颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节,胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音,心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,神经反射无异常,2,病 例女性，48岁2,病 例,辅助检查：,血常规：WBC 12.410,9,/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%，,PLT 39510,12,/L,血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L；,HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L,血气分析：PH 7.20，PaO,2,55.10 mmHg，PaCO,2,29.50,mmHg，SaO,2,82.0%，PaO,2,/FiO,2,138.0,尿糖+，尿酮+,胸片：双肺肺炎,3,病 例辅助检查：3,病 例,诊断,1.重症肺炎并型呼衰,2.2型糖尿病并酮症酸中毒,治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、,小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗,治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科,4,病 例诊断4,病 例,转科次日查甲状腺功能：,5,病 例转科次日查甲状腺功能：5,甲状腺功能异常原因？,原发性甲状腺功能减退症？,非甲状腺性病态综合征？,病 例,6,甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,流行病学,治疗,7,非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断,研 究 起 源,40多年前（二十世纪六十年代）,饥饿及疾病时,甲状腺激素水平降低,Thyroid.1997;7:125132.,8,研 究 起 源40多年前（二十世纪六十年代）Thyroid.,定 义,下丘脑垂体甲状腺轴变化,疾病,、创伤、应激,或饥饿时,T,3,和、或,T,4,降低,、,部分伴,TSH,变化,甲状腺本身无器质性病变,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,Endocr.2009;36:355367.,9,定 义下丘脑垂体甲状腺轴变化疾病、创伤、应激或饥饿时,别 名,正常甲状腺性病态综合征,（euthyroid sick syndrome，ESS）,低,T,3,综合征,低,T,3,T,4,综合征,Endocr.2009,;,36:355367.,10,别 名正常甲状腺性病态综合征低T3综合征低T3 T4综合征,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,流行病学,治疗,11,非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断,高达75,流 行 病 学,低,T,3,达,50,，甚至,90,低,T,4,达,15,20,异常,TSH,达,10,1.,Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.,2.Braverman LE.,pp 246263.,1,2,2,2,1,国外：住院患者患病率,国内：暂无相关报道,1,12,高达75流 行 病 学低 T3 达 50，甚至90,病 因,NTIS,饥饿,烧伤,创伤,手术等,感染,心肺疾病,肝肾疾 病,13,病 因NTIS饥饿烧伤创伤手术等感染心肺疾病肝肾疾 病,发 病 机 制脱碘酶的作用,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,HO,I,O,5,3,I,CH,2,-CH-COOH,NH,2,I,I,5,3,T,4,CH,2,-CH-COOH,HO,O,I,NH,2,I,I,T,3,rT,3,3,3-T,2,CH,2,-CH-COOH,HO,O,I,NH,2,I,HO,I,O,I,NH,2,CH,2,-CH-COOH,I,D3,D1,D2,D1,D1,D3,D2,D1,肝、肾,骨骼肌,肝、骨骼肌,14,发 病 机 制脱碘酶的作用Eur J Clin Inves,发 病 机 制脱碘酶的作用,细胞因子,营养状态,局部组织,TH,代谢,高,rT,3,rT,3,T,2,低,T,3,T,4,T,3,rT3,低,T,4,WBC,抑制剂,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,T,4,15,发 病 机 制脱碘酶的作用细胞因子营养状态局部组织TH代谢,低T,3,/T,4,的三种假说,低,T,3,/T,4,TBG,分子结构改变,TBG,与,T,4,亲和力,利于循环清除,“抑制剂理论”,组织可能产生的油酸等物质,干扰,TBG,与,T,4,结合,抑制,WBC,功能,T,4,下降与全部死亡率有联系,“WBC介导理论”,弹性酶降解TBG,WBC富含弹性酶,全身感染WBC,水解T,4,-TBG复合物,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,16,低T3/T4 的三种假说低T3/T4TBG分子结构改变,下丘脑垂体功能甲状腺,久病的危重者TSH脉冲分泌降低,重组,TRH,或,GH,促泌素输注后,TSH,基础分泌增加,甲状腺轴部分可逆转,提示,NTIS,可能存在中枢性甲减,17,下丘脑垂体功能甲状腺久病的危重者TSH脉冲分泌降低重组T,多 因 素 参 与 发 病,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,18,多 因 素 参 与 发 病Eur J Clin Invest,其他神经内分泌变化,Endocr.2009;36:355367.,IRI,GH,改变,PRL,改变,神经内分泌,NTIS,皮质醇,睾酮,19,其他神经内分泌变化Endocr.2009;36:355,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,治疗,流行病学,20,非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断,NTIS甲状腺激素临床变化,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,正常范围,TSH,rT,3,T,4,T,3,正常,低,T,3,低,T,3,/T,4,低,T,3,正常,正常,疾病,加重,恢复,早期,晚期,正常,21,NTIS甲状腺激素临床变化G.A.Brent(ed.),T,3,临床变化及意义,低T,3,是NTIS最常见表现,T,3,体内,35%,40%T,4,经,1,型脱碘酶催化,Crit Care Clin 2001;17:4357.,产生循环中,80%,90%T,3,NTIS,：,1,型脱碘酶功能抑制,组织,T,4,T,3,22,T3临床变化及意义低T3是NTIS最常见表现T3体内 35%,T,3,的意义 预测死亡率,监测113例入 ICU后1h T,3,、TSH 及APACHE II 评分,T,3,每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加 49%,Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.,T,3,281,例扩张型心肌病患者,T,3,是,1,年后死亡的独立预测因素,23,T3的意义 预测死亡率监测113例入 ICU后1h T3,FT,3,的变化,Chopra等发现：83%ESS FT,3,正常,Thyroid.1988;8:249 257.,意义：维持正常甲状腺状态,多数情况,FT,3,降低,24,FT3的变化Chopra等发现：83%ESS FT3,不同情况FT,3,范围,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,25,不同情况FT3范围J Clin Endocrinol Met,FT,3,的意义 预测死亡率,573例心脏病住院患者,血脂异常、年龄、左室射血分数、FT,3,FT,3,是1年后死亡的最强预测因素,FT,3,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,32,例急慢性呼衰患者,入院,1,天时低,FT,3,者，死亡率高,200,例血透患者,平均随访,42,月,FT,3,是死亡独立预测因素,26,FT3的意义 预测死亡率573例心脏病住院患者FT3 Ro,rT,3,/T,3,的意义 预测死亡率,100 例骨髓移植患者,高 rT,3,/T,3,移植后1月死亡的独立危险因素,rT,3,/T,3,451,例入,ICU 1,天时高,rT,3,/T,3,，死亡率高,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,27,rT3/T3的意义 预测死亡率100 例骨髓移植患者rT3,T,3,、rT,3,对死亡率的预测值,Eur J Clin Invest.2011;41:212220.,28,T3、rT3 对死亡率的预测值Eur J Clin Inve,T,4,临床变化及意义,病 情 轻,病情加重,病情危重,TT,4,正常,TT,4,降低,TT,4,4g/dL,*,TT,4,2g/dL,#,死亡可能达,50,死亡可能达,80,Ronald J.Koenig.2009;285-297.,T,4,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,29,T4临床变化及意义病 情 轻 病情加重病情危重TT4正常,FT,4,临床变化及意义,FT,4,因测定方法学问题，变化尚不确定,FT,4,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低或增高,J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.,30,FT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定FT,TSH临床变化,及意义,TSH,可正常、降低或增高,一般不低于,0.05 mIU/mL,TSH,增高多在疾病恢复期,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,31,TSH临床变化及意义TSH可正常、降低或增高一般不低于0.0,TSH临床变化,J Clin Endocrinol Metab,1982;54:1229-1235.,出院前天数,出院前天数,32,TSH临床变化J Clin Endocrinol Metab,TSH临床变化,J Clin Endocrinol Metab,1982;54:1229-1235.,33,TSH临床变化J Clin Endocrinol Metab,TSH临床变化,急性肾衰并NTIS患者59例,前瞻性、随机、双盲、对照,Kidney International.2000;57:293-298.,未存活,存活,0,1,2,3,4,TSH IU/mL,0,2,4,6,8,10,12,14,16,入院天数,*,*,*,*,P,0.05,34,TSH临床变化急性肾衰并NTIS患者59例Kidney In,TRH临床变化,TRH分泌可能降低,注射,TRH,可逆转,NTIS,多环节：,TSH,、,T,4,、和,T,3,增高,下丘脑功能性障碍可能是,NTI