,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医护理方案临床实施及中医护理文书书写新规范培训班,学习汇报,陈永华、张继秀、杨勇、孙平秀,中医护理方案临床实施及中医护理文书书写新规范培训班学习汇,1,内容提要,新护理文书书写规范,护理文书中如何体现中医特色,等级医院检查中的三个中医特色,中医特色的健康教育和康复指导,内容提要新护理文书书写规范,2,新规范产生背景,安徽省中医院组织护理专家在学习,安徽省护理文书书写规范,的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。,新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省护理文书,3,新规范产生背景,新规范前提,等级医院评审标准,201,3,年,安徽省护理文书,书写规范,新规范宗旨,确保病人安全和护士安全,为患者提供符合要求的护理服务,新规范产生背景新规范前提,4,基本要求,（基本同2010版）,1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。,2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。,3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准,5,基本要求,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上,（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线）,，然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明,。,6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟,。,基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记,6,体温单,1.,术后日数：,1 2 3 4 5,6,l 7,2 8,3,，更换体温单时只写第二次手术日期。,2.,增加疼痛评分：,1-3,分，每天评估,1,次；,4,分，每天评估,2,次，将分值用红笔绘制,绘制成曲线图,在体温单上。,体温单 1.术后日数：1 2 3 4 5,7,体温单改动,取消体温单上的,舌像,和,脉象,，放在入院评估单里，如,舌苔,和,脉象,有变化在护理记录单上记录。,增加抗生素的使用，由医师填写。,体温单改动取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估单里，如舌苔,8,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,9,疼痛评分,疼痛评分,10,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,11,疼痛护理措施,疼痛护理措施,12,疼痛知识宣教,疼痛知识宣教,13,临时医嘱单,1.,输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。,2.,各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（,+,）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（,-,）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。,3.,临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上,执行者在下手签名。,临时医嘱单1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执,14,住院患者评估单,1.,住院患者生活自理能力评估单（一周一次）,2.,住院患者压疮高危因素评估单（分值改动）,3.,住院患者跌倒,/,坠床高危因素评估单,4.,住院患者管道滑脱危险因素评估单,住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次）,15,住院患者入院护理评估单,1.,增加评分：疼痛、自理能力、压疮,(,改评分标准,）、跌倒,坠床,、管道滑脱（无各种管道评分为“,”,，不上评估单）。,2.,护理常规选项打钩。,3.,增加专科护理及辨证施护栏。,4.,外带压疮或不可避免压疮,在电子病历填写，并上报护理部,5,、除入院评估单外各种评估单每周动态评估,不少于一次,。,6,、各种评估单归档。,住院患者入院护理评估单1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改,16,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,17,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,18,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,19,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,20,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,21,新中医护理文书书写规范分解ppt课件,22,各种护理记录单,1,、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。,2,、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术,72,小时、其他手术,24,小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。,3,、急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室,护理记录单记录，,手术室,必须携带“,患者转科交接护理记录单,”,与病区交接，并归档,。,4,、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“,患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。,各种护理记录单1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单,23,各种护理记录单,5,、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。,6,、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。,7,、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。,8,、护理会诊单（不归档、护理部和科室备案）,各种护理记录单 5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单,24,各种护理记录单,9,、手术患者术前术后护理访视单（,归档,）,10,、手术安全核查表（,归档,）。,11,、,患者转科交接护理记录单（取消,黄色交接登记表,）,12,、,产科住院患者护理记录单,13,、,产程观察护理记录单,14,、产程图,15,、新生儿二十四小时监护记录单,16,、新生儿护理记录单,各种护理记录单9、手术患者术前术后护理访视单（归档）,25,特殊护理记录单,1.,血液透析记录单,2.PICC,穿刺记录,3.,急诊、危重患者抢救护理记录单,4.,患者转科交接护理记录单,5.,介入手术护理记录单,6.,心脏介入护理记录单,7.,围手术期护理记录单,特殊护理记录单1.血液透析记录单,26,围手术期护理记录单,围手术期护理记录单,科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：,入院日期,入院诊断,手术日期,手术名称,术前护理：,术前手术、麻醉相关知识宣教,术后配合：,当日生命体征：,T,P,次,/,分,R,次,/,分,BP,mmHg,体重,kg,术前准备：,腕带：有 无 手术部位标记：有 无 备皮：有 无 沐浴：是 否 更换手术衣：是 否 肠道清洁：是 否,膀胱排空：是 否 去除假牙、首饰：是 否 放置鼻胃管：有 无放置导尿管：有 无 备血情况：有 无 实验室检查单：有 无,手术征求意见单签：有 无,术,前给药,执行时间,签名,；,执行时间,签名,手术室接病人时间,病房护士签名,术后护理：,时间,/,日期,TP,次,/,分,R,次,/,分,BPmmHgSPO2,伤口静脉置管管道,其他,病情变化及措施签名名称护理名称性状量,ml,围手术期护理记录单围手术期护理记录单,27,心脏介入手术护理记录单,科室,床号,住院号,姓名,性别,年龄,术前诊断,手术名称,手术日期,手术医生,配合护士,环境准备：温度：湿度：使用高值医用耗材：介入材料数量介入材料数量介入材料数量介入材料数量压力泵抽吸导管房间穿刺针三腔起搏器导引钢丝主,A,反搏管房间隔穿刺鞘埋藏式除颤器指引导管标测导管,Navx,体表电极,CRTD,球囊肺,A,标测管起搏电极输送系统国产支架射频消融导管单腔起搏器封堵器进口支架冷盐水消融导管双腔起搏器,Arry,急救器材、药品、物品处于完好备用状态 是 否特殊用药：其他用药：,心脏介入手术护理记录单科室 床,28,心脏介入手术护理记录单,病人准备：,1,、核对病人信息 皮肤准备 床上排便 术前用药 碘过敏史：,2,、常规化验：,评估病人：心理状态,配合能力,配合要领训练,足背（桡）,A,搏动情况,麻醉方式：,穿刺部位：,术后护理重点：,手术开始时间用药时间手术结束时间观察要点输入（液体、用药、对比济、肝素）其他签名意识切口渗血心率次,/,分血压,mmHg,呼吸次,/,分,SPO2%,名称量,ml,速率滴,/,分尿量,ml,心脏介入手术护理记录单病人准备：1、核对病人信息 皮肤准,29,安徽省中医院,患者转科交接护理记录单,患者姓名 住院号 性别,年龄 诊断,目项 科室,转出科室,转入科室,转出科室,转入科室,转出科室,转入科室,日期、时间,科室、床号,意识评价,随,身,导,管,输液管、导尿管,吸氧管、胃管,其他,皮,肤,评,估,压,疮,部位,面积,分期,创,伤,部位,面积,填塞物及数量,药物交接,当前补液,转科带药,物品交接,病历（份）,腕带,腹带,引流瓶,约束带,贵重物品,X,片,护士签名,安徽省中医院转出科室转入科室转出科室转入科室转出科室转入科,30,各种告知书,告知书,（,归档,）,1,、入院告知书,2,、患者陪护告知书,3,、应用保护性约束告知书,护理巡视单,（,不归档,）,：,集巡视、翻身记录于一单。适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。,危重患者每小时巡视,1,次并记录,需翻身患者每,2,小时更换体位并记录。保存到出院。,各种告知书告知书（归档）1、入院告知书,31,入院告知,入院告知,同志：,您好：欢迎您入住本病区。为了给您提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于早日康复，请您及家人务必了解并遵守以下规定：,一、入院时：,1,、请您提供真实的信息资料。如果您是医保病人（城镇医保、居民医保、新型农村合作医疗）请出示相关医保卡并确认已在入院处划卡登记，人证统一，否则本院无法承担由此产生的后果。,2,、您需要准备的个人生活用品：脸盆、餐具、洗漱用品。不必带过多的物品，贵重物品请自行保管，严禁将危险品带入病房，护送人员不超过,2,人。,3,、护士站将根据您的病情安排病室及床位。您的主治医生是：,医生,，责任护士是：,护士,。遇有紧急情况或需解决问题请及时与护士站联系。,二、住院期间：,1,、病人的活动范围应限于医院范围内，请勿外出，以防意外。确有情况需要离开医院须由陪护人办理请假手续，征得医生同意后，方可离开医院，并在规定时间内返回病区。私自外出者后果自负。,2,、病人请不要自行邀请外院医生会诊，不要私自购买和服用药物。如确因病请需要使用，应主动告知并征得医生同意，否则由此发生的药物副作用而损害病人健康等一切后果由病家自负。,3,、为了保证医疗护理的安全，尊重患者的隐私权，不得自行调换床位，病人及陪客未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及有关记,入院告知 入院告知,32,安徽省中医院,患者陪护告知书,尊敬的朋友：,您好！,您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。,该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）：,未满,14,周岁的儿童及,60,岁以上的老人，需家属陪伴照护。,老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。,病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。,有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。,麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。,有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。,其他。,陪护人员应履行以下义务：,陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。,陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超