,慢性肾衰的护理查房,慢性肾衰的护理查房,概念：慢性肾衰竭（,CRF,）简称肾衰，是常见的 临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。,一、概 述,概念：慢性肾衰竭（CRF）简称肾衰，是常见的 临,1.,原发性和继发性肾小球疾病,2.,梗阻性肾病,3.,慢性间质性肾炎,4.,肾血管疾病,5.,先天性和遗传性肾病,病 因,我国常见的病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等,1.原发性和继发性肾小球疾病病 因 我国常见的,期 肾储备能力下降期,期 氮质血症期,期 肾衰竭期,期 尿毒症期,分 期,（,依据肾损害的程度）,期 肾储备能力下降期分 期 （依据肾损害的程度,分期,肾储备能,力下降期,氮质血,症期,肾衰竭期,尿毒症期,GFR,约,50%80%,25%50%,约,10%25%,10%,以下,内生肌酐,清除率（,ml/min,）,8050,5025,2510,10,血肌酐,（,umol/L,）,正常,高于正常，,450,450707,707,临床表现,无症状,肾衰早期，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿,贫血较明显，夜尿增多，水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著,慢性肾衰竭分期,分期肾储备能氮质血肾衰竭期尿毒症期GFR约50%80%25,1.,水电解质、酸碱平衡失调,可出现钾,+,、钠,+,紊乱，水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等,2.,各系统症状体征,临床表现,1.水电解质、酸碱平衡失调 可出现钾+、钠+紊乱，水肿或,（,1,）心血管系统表现,高血压和左心室肥大 高血压主要由水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压,心力衰竭,是慢性肾衰竭常见的,死亡,原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关,（1）心血管系统表现,心包炎 可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。,动脉粥样硬化,病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的,致死,因素。,心包炎 可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者,（,2,）呼吸系统症状,可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸,（2）呼吸系统症状,（,3,）血液系统表现,贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。贫血的原因：肾脏促红细胞生成素生产减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生产的物质以及红细胞寿命缩短,出血倾向 常表现为皮下出血、鼻出血,白细胞异常,（3）血液系统表现,(4),神经、肌肉系统表现,早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,(5),胃肠道表现,食欲不振,是常见的,最早期,表现,，,伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；晚期病人呼气中可有尿味，消化性溃疡发生率较正常人高,。,(4)神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、失,(5)皮肤症状,常见皮肤瘙痒,(6)肾性骨营养不良症,(简称肾性骨病),(7)内分泌失调,(8)易于并发,感染,（是主要,死因,之一）,(9)代谢失调及其他,(5)皮肤症状 常见皮肤瘙痒,1.,基本资料 刘建新，男，,57,岁，汉族，已婚，工人，甘肃省兰州市,2.,主诉 血压升高,10,余年，规律血液透析,1,年，咳嗽咳痰,2,周,二、病情介绍,1.基本资料 刘建新，男，57岁，汉族，已婚，工人，甘肃,3.,现病史,入院前,10,年体检时发现血压升高，口服降压药后血压控制在,150-170/105-110mmHg,；入院前,1,年余无明显诱因出现饭后恶心，门诊查血生化示：肌酐,1123.7umol/L,，尿素氮,25.16mmol/L,，即行血液透析治疗；于入院前,2,周因受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰伴胸闷、气短，于,2013,年,5,月,20,日以“慢性肾衰尿毒症”收住。神志清，精神差，偶有头晕、头痛；饮食睡眠差，大便正常，无尿，双下肢中度凹陷性水肿。,3.现病史,4.,查体,T 36.7,，,P95,次,/,分，,R30,次,/,分，,BP136/98mmHg,神志清，精神差，慢性病容，步入病室；双肺听诊可闻及湿性啰音，心律不齐，左手腕血管可触及震颤，可闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿；各生理反射存在，病理性反射未引出。,4.查体,诊 断,1.,高血压病,3,级,（极高危组）,高血压性肾病,慢性肾衰尿毒症,高血压性心脏病,心功能,级,心律失常,心房纤颤,2.,肺部感染,诊 断,主要的异常化验,血生化,血常规,尿常规,时 间,肌酐,umom/L,尿素氮,mmol/L,K+,mmol/L,血红蛋白,g/L,中性粒细胞,%,尿潜血,尿蛋白,白细胞定性,5,月,20,日,865.5,38.9,5.79,103,74.20,5,月,21,日,757.2,38.27,5.64,5,月,22,日,797,33.95,5.46,97,74.90,1+,3+,2+,5,月,24,日,442,12.74,4.47,102,67.80,6,月,2,日,450,14.38,4.28,110,64.30,主要的异常化验血生化血常规尿常规时 间肌酐尿素氮K+血红,胸部正侧位片示：,1.,右肺后下叶斑片影,2.,心影增大,3.,双侧胸膜增厚,腹部,B,超示：,1.,肝脏轻度增大并弥漫性病变,2.,胆囊炎症并结石,3.,双肾弥漫性病变 双肾多发囊肿,4.,胰、脾未见异常,心电图示：,心房扑动,ST,压低,心三联示：,BNP35000ng/L,胸部正侧位片示：1.右肺后下叶斑片影,心脏彩超示,1.,全心扩大，以右房为主，室壁增厚,2.,升主动脉硬化伴瓣钙化,3.,二、三尖瓣返流（轻,-,中度）,4.,肺动脉高压（中度）,5.,左室顺应性减低 心律失常,6.,心包积液少量,7.,左心收缩功能正常,心脏彩超示,主要的治疗,1.,控制血压、调节心律、保护心脏 非洛地平,10mg1/,日、卡维地洛,10mg1/,日、美托洛尔,23.75mg1/,日、冠心丹参滴丸、,NS50ml,硝酸甘油,20mg,以,3ml/h,静脉泵入,2.,纠正贫血 甲钴胺、蔗糖铁静滴、叶酸,10mg3/,日、维生素,B610mg3/,日、济脉欣,3000,u,3,次,/,周,3.,规律血液透析,3,次,/,周,4.,营养支持 中长链脂肪乳,5.,抗 炎 头孢唑肟,2g 2/,日,主要的治疗,三、主要的护理,（,P,、,I,、,O,）,三、主要的护理,P1:,高 钾,I1.,指导患者在低盐低脂优质低蛋白饮,食的原则下避免进食,含钾高的食物,I2.,遵医嘱给予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、,速尿降低血钾,I3.,规律血液透析,I4.,密切观察病情变化，观察心电监护,仪上心律、节律的变化,评 估,：,5,月,20,日血生化示：,K+5.79mmol/L,含钾高的食物,:,芹菜,胡萝卜，花椰菜，油菜，韭菜，番茄，香菇，土豆，蘑菇，菠菜，香菜,鲜豌豆,毛豆,蒜,榨菜，山药,川冬菜,另有紫菜，海带，香蕉，柑，橙，山楂，桃子，鲜桔汁，硬柿，香瓜，芒果，杏，哈密瓜等,评 价,5,月,22,日血生化示：,K,+,5.46mmol/L,P1:高 钾 评 估：含钾高的食物:评,评 估：,1.,患者于入院当天自诉胸闷、气短、乏力，不能平卧,;2.,心脏彩超示：全心扩大；肺动脉 高压（轻度）；二、三尖瓣返流,3.BNP,35000ng/L4.5,月,28,日自诉乏力加重，咳嗽、咳 粉红色泡沫痰,评 估：1.患者于入院当天自诉胸闷、气,P2,：心功能不全,I1,：遵医嘱给予一级护理，下病重，心电监护；规律血液,透析；持续鼻塞吸氧,2L/min,，保持吸氧管道通畅,I2,：协助摇高床头,30,，嘱其绝对卧床休息，床上解大,小便,;,避免剧烈咳嗽,I3,：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片,40mg 2/,日，左卡,尼丁注射液,2g 1/,日静脉滴注，冠心丹参滴丸、硝酸,甘油,20mg,泵入保护心脏功能,I4,：按时巡视病房，观察患者神智、面色及生命体征变化,评价：患者于,5,月,30,日自诉乏力、胸闷、气短较前缓解，遵医嘱停一级护理、停病重、停心电监护改二级护理；间断鼻塞吸氧,2L/min,P2：心功能不全 评价：患者于,评 估：,1.,咳嗽、咳白色粘痰,2.,听诊双肺可闻及湿性啰音,3.5,月,20,日血常规示：中性粒细胞,74.2%,P3,：肺部感染,I1,：遵医嘱给予,0.9%,氯化钠,50ml,头孢唑肟钠,2g,2/,日静滴,I2,：严密监测体温变化，并及时记录,I3,：观察患者痰液的性质、量及颜色；协助患者正,确留取痰标本并及时送检,I4,：为患者行各种治疗时严格无菌操作，并做好手,卫生；病室按时开窗通风，空气消毒,评 价,5,月,24,日血常规示：中性粒细胞,64.8%,；肺部听诊湿性啰音较前缓解；体温在正常范围；痰培养阴性,评 估：P3：肺部感染评 价,评估：,5,月,28,日自诉恶心、食欲差、不思饮食,P4,：纳 差,I1.,遵医嘱给予胃复安,10mg,肌注,2/,日,I2.,遵医嘱给予脂肪乳加强营养，复方,a-,酮,酸调节氨基酸代谢,I3.,心理护理：讲解不良的心理因素与疾病,的关系，增强战胜疾病的信心；鼓励协,助患者进食，增强营养,评 价,6,月,1,日起患者自诉 恶心症状缓解，可以正常进食,评估：5月28日自诉恶心、食欲差、不思饮食评 价,评 估：,5,月,20,日患者自诉头痛、头晕；数字疼痛评分得,4,分,无痛 最痛,0 1 2 3,4,5 6 7 8 9 10,0,表示无痛，,10,表示最痛，被测者根据,个人疼痛感受在其中一个数字记号。,0,：无痛；,1-3,：轻度疼痛；,4-6,：中度疼痛,；,7-10,：重度疼痛,评 估：无痛,P5,：头 疼,I1:,指导家属与患者交谈，转移注意力,I2:,夜间保持病室安静，减少陪员，协助,卧床休息,I3:,加强巡视，密切观察生命体征及头痛、,头晕症状,I4:,遵医嘱停,NS 50ml,硝酸甘油,20mg,静脉,泵入,评 价,于,5,月,26,日起患者自诉头痛、头晕症状缓解，数字疼痛评分得,1,分,P5：头 疼评 价,评 估：,1.,自诉乏力，活动后感心悸、气短，巩膜、口唇、甲床苍白,2.,5,月,22,日血常规示：血红蛋白,97g/L,P6,：轻度贫血,I1,：遵医嘱给予甲钴胺、维生素,B6,、叶酸、,蔗糖铁补充造血原料，济脉欣促进红,细胞生成,I2,：指导患者进食含铁丰富的饮食，如：,鸡肉、鱼肉等,评 价：患者自诉乏力症状较前缓解，甲床及口唇色泽较前红润，,6,月,2,日血常规示：血红蛋白,110g/L,评 估：1.自诉乏力，活动后感心悸、气,评 估：,患者入院时,ADL,评分为,50,分，自诉乏力；心功能,级，高血压,级，轻度贫血,P7,：活动无耐力,I1,：嘱患者卧床休息，做好基础护理,I2,：将水杯、手纸、呼叫器等放在床头易拿取的地方；,夜间睡眠时帮其打起床栏，防止坠床,I3,：指导床上活动，避免压疮、肌肉萎缩、深静脉血栓,等并发症的出现；变换体位时勿过猛，防止直立性,低血压的发生,ADL,评分：,进餐,10,分，修饰,0,分，穿衣,5,分，洗澡,0,分，入厕,5,分，大便,10,分，小便,10,分，床旁转移,5,分，平地走,45,米,5,分，上下楼梯,0,分，共计,50,分,评 价,于,5,月,26,日,ADL,评分为,80,分，自诉活动后乏力症状较前缓解,ADL,评分：,进餐,10,分，修饰