Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,短暂性脑缺血发作的现代认,识及新进展,双桥医院神经内科,王文科,邱雪,短暂性脑缺血发作的现代认识及新进展双桥医院神经内科王文科,1,短暂性脑缺血发作(TIA)的流行病学,国内年龄标准化后的TIA,患病率为2.27%,临床上只有16.0%,的患者在研究开始前已明确诊断,TIA,患者中只有5.02%,接受了治疗,4.07%接受了指南推荐的治疗。,研究报道，患者TIA后2d、7d、30d、90d,卒中发生的概,率分别为3.5%、5.2%、8.0%、9.2%。,短暂性脑缺血发作(TIA)的流行病学 国内年龄标准化后的,2,我国目前短暂性脑缺血发作认识现状,传统观点认为,TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”,TIA复发低于脑梗死,TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发,TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高,90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。,TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待,更新观念，加强重视。,我国目前短暂性脑缺血发作认识现状传统观点认为TIA是“良,3,急性卒中,发病后时间,出现卒中的风险,TIA,7天内,8%,30天内,10%,90天内,11%（10%-20%）,脑梗死,90天内,4%（2%-7%）,我国目前TIA认识状态,急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内8%30天内,4,我国目前TIA认识状态,目前我国TIA的诊治领域,“低估、误判”现象严重；,“救治不及时、不规范”等问题突出,鉴于此2007年，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充,分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决,策的专家共识。,2011年：国际上对TIA的概念、风险分层与评估、早期诊疗流程,等方面发表了大量相关研究并颁布了最新的指南。鉴于此，中华,内科杂志编辑部再次邀请国内相关专家针对上述重点问题，充分,讨论，形成共识2011年更新版；,2014年CHANCE研究，指导TIA及轻型卒中患者抗血小板治疗指南,问世。,我国目前TIA认识状态目前我国TIA的诊治领域“低估、误,5,TIA的概念,传统的（2002年以前）,TIA定义,突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，,持续时间不超过24h，,且排除非血管源性原因，,理论基础,基于“时间和临床”,TIA的概念传统的（2002年以前）TIA定义突然出现,6,TIA的概念,现代的（2002年以后）,TIA新的定义,由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，,典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据。,理论基础：,由于影像学进展发现“组织学损害”,大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，,超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。,部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。,TIA的概念现代的（2002年以后）TIA新的定义由于,7,2002年以后TIA新概念的意义,把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h,以上，应按照急性卒中流程进行处理。,同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临,床症状”标准改进为“组织学损害”标准。,2002年以后TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1,8,2007专家共识建议,TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一,个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。,建议在有条件的医院，尽可能采用新概念,即“组织学,损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照,急性卒中流程紧急救治。,2007专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二,9,2009,AHA,TIA概念,TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血,所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,取消了时间的限制,2009 AHA TIA概念 TIA的新定义：脑、脊髓,10,2009AHA,TIA传统定义与新定义的比较,2009AHATIA传统定义与新定义的比较,11,2011中国专家共识概念,推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但,鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采,用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、,未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,2011中国专家共识概念 推荐采用2009年ASA颁布的组,12,2011中国专家共识操作建议,从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤,这一动态过程的不同阶段。,建议在急诊时，对症状持续30min者，应按,急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在,4.5h内应考虑溶栓治疗。,2011中国专家共识操作建议 从本质上来说，TIA和脑梗死,13,2011中国专家共识操作建议,在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振,(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证,据，诊断为影像学确诊TIA。,如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均,不再诊断为TIA。,对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他,结构影像学检查，对于24h内发现脑相应部位急性梗死,证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。,2011中国专家共识操作建议 在有条件的医院，建议尽可能,14,2011中国专家共识操作建议,对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采,用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到,与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和,延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为,临床确诊TIA。,2011中国专家共识操作建议 对于社区为基础的流行病学研究,15,发病机制,TIA主要病因与发病机制常分为,血流动力学型,TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供,血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血,压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。,在这种情况下，提高血压的治疗最重要,发病机制TIA主要病因与发病机制常分为TIA是在动脉严重,16,发病机制,微栓塞型,心源性栓塞,其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管,阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。,动脉-动脉源性栓塞,由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓,子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发,生自溶，即会出现TIA。,在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。,发病机制心源性栓塞,17,临床表现,血流动力学型,微栓塞型,发作频率,密集,稀疏,持续时间,短暂,较长,临床特点,刻板,多变,血流动力学型与微栓塞型鉴别要点,临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长,18,2007专家共识建议,建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学,型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。,TIA是一个综合征，不同病因决定不同的临床,决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的,病因与发病机制诊断。,2007专家共识建议建议TIA的主要发病机制可以分为血流动,19,TIA的风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险,较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越,早越好。,TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风,20,ABCD2评分（总分0-7分）,评分,得分,A年龄60岁,1,B血压140/90mmHg,1,C临床表现,单侧肢体无力,有言语障碍而无肢体无力,2,1,D症状持续时间,60分钟,10-59分钟,2,1,D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗,1,合计,7,TIA的风险评估,常用的TIA危险分层工具为ABCD2评分系统，其能很好的预测短,期卒中的风险，应用最为广泛,ABCD2评分,0-3分判定为低危人群，,4-5分为中危人群，,6-7分为高危人群。,ABCD2评分（总分0-7分）评分得分A年龄60岁1B血压,21,ABCD2评分,2天内卒中发生率,高危（6-7分）,8.1%,中危（4-5分）,4.1%,低危（3-0分）,1.0%,ABCD2评分的风险度,共识建议,建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，并尽早进,行全面检查与评估,ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6-7分）8.1%中危（,22,TIA进展为脑梗死预测的新进展（1）,有研究探讨了ABCD2评分联合头颈部血管造影(CTA)血管,狭窄评估对短暂性脑缺血发作(TIA)后早期进展为脑梗,死的预测价值,ABCD2评分越高,TIA,后第2天及第7天内进展为脑梗死的发生率,越高;,狭窄程度50%的TIA病人脑梗死发生率较狭窄50%病人明显升,高(P0.05);,狭窄50%且ABCD2评分4分的TIA病人脑梗死发生风险明显增,加(P0.05);,ABCD2评分4分且狭窄50%的TIA病人发生脑梗死风险也明显,增加(P45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者。,TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。,当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程,心电监测或Holter。,对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行,经胸超声心动图(TTE)。,经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉,弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。,根据病史做其他相关检查,全面检查和评估对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不,28,病史,提示,检查,产后或脱水状态下头痛,静脉血栓,MRI、MRV和DSA,青年女性，有自发流产,史，静脉血栓史，血小,板减少，陈旧多发梗塞,灶,抗心磷脂抗体,综合征,抗心磷脂抗体,发热,亚急性或急性,细菌性心内膜,炎,血培养，强化或不强化CT。在确,定细菌性心内膜炎的部分病人，,实施脑血管造影以除外细菌性动,脉瘤,特殊病史可疑TIA患者的评价,病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DS,29,病史,提示,检查,意识浑浊、头痛、癫痫,CNS血管炎,脑血管造影、血沉、腰椎穿刺,高血压脑病,血压监测、考虑MRI,风湿病，使用拟交感药物,CNS血管炎,脑血管造影、血沉、腰椎穿刺,（是否有白细胞升高）,新近心肌梗死,心源性栓塞,经胸或经食道超声心动图,特殊病史可疑TIA患者的评价,病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉,30,病史,提示,检查,头颈或下颌疼痛，,尤其是创伤后,颈动脉或椎动脉,夹层,考虑脑血管造影或其他颈部,血管影像学检查,突然严重头痛，伴,畏光或晕厥,蛛网膜下腔出血,急诊CT，如果CT阴性做腰穿。,脑血管造影除外动脉瘤或动,静脉畸形,意识模糊，昏迷，,其他脑干症状,椎基底动脉缺血,考虑MRA或DSA，如基底动脉,有血栓，考虑动脉溶栓,脑水肿，脑疝,即刻头部CT，如果CT阳性，,急诊手术,无明显卒中危险因,素,隐匿性卒中，卵,圆孔未闭，房间,隔瘤，瓣膜或主,动脉弓病变,考虑脑血管造影，经食道超,声心动图，高凝状态相关检,查,特殊病史可疑TIA患者的评价,病史提示检查头颈或下颌疼痛，颈动脉或椎动脉考虑脑血管造影或其,31,专家共识建议,建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作,72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：,ABCD2评分3分,ABCD2评分0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在,门诊完成的患者,ABCD2评分0-2分，并有其他证据提示症状由局部缺,血造成,专家共识建议 建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作,32,TIA发作与轻型卒中抗血小板治疗中,国专家共识（2014）,1.TIA和轻型卒中是最为重要脑血管急诊，越早期卒中复发风险越高，,应引起高度重视（IC级证据）,2.推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，,尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措,施（IC级证据）,3.具有高卒中复发风险（ABCD2评分3分）的急性非心源性TIA（根,据24h时间定义）或轻