单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,郑州大学第二附属医院胸外科,*,NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南更新解读,郑州大学第二附属医院胸外科,2,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,3,1.,肺癌筛查,筛查对象的选择,筛查频率的确定,如何处理尚不明确的筛查结果,如何减少对非肺癌患者的干预措施,“,现阶段 不推荐临床上,常规应用,LDCT,进行肺癌筛查”,美国国家肺筛查试验（,NLST,）,（,LDCT,）可降低,20%,的肺癌死亡率,LDCT,筛查可以降低特定高危人群死亡率,（吸烟量,30,包,/,年的,55,岁以上烟民）”，,郑州大学第二附属医院胸外科,4,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,5,2.,早期,NSCLC,治疗：,推荐胸腔镜肺叶切除术,新版,指南,指出，手术前评价应根据,医疗环境,、,经济条件,和,医疗资源,等因素灵活掌握。在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期,NSCLC,患者可行胸腔镜肺叶切除术（,VAST,）。尤其对于高危患者，,VAST,可改善患者的,近期,转归，包括疼痛、住院时间和康复时间。,两个个体化,郑州大学第二附属医院胸外科,6,郑州大学第二附属医院胸外科,7,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,8,3.,早期（,、,期）,NSCLC,标准的治疗模式：根治性手术,辅助化疗,主要更新点有以下几方面：,3.1,根治术淋巴结切除范围,3.2 ,B,期高危人群治疗策略,3.3,亚肺叶切除,郑州大学第二附属医院胸外科,9,3.1,根治术淋巴结切除范围 根据,ACOSOG Z0030,研究结果：,纵隔淋巴结清扫术,系统性纵隔淋巴结采样术,预后相当,郑州大学第二附属医院胸外科,10,规范的系统性纵隔淋巴结采样术：每站均须切除至少,1,个淋巴结,郑州大学第二附属医院胸外科,11,3.2,B,期高危人群应辅助化疗,分化差（包括神经内分泌癌）,血管受侵,楔形切除,肿瘤直径,4cm,脏层胸膜受累,淋巴结受累,郑州大学第二附属医院胸外科,12,3.3,亚肺叶切除,对于,I,期患者，亚肺叶切除生存率低于肺叶切除，尽管解剖性段切可以达到肺叶切除相近的治疗效果；对,IA,期（,2 cm,或大于结节直径,应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样,郑州大学第二附属医院胸外科,13,肺功能低或严重合并症不能接受肺叶切除,直径,50%,影像学随诊明确倍增时间,400 d,。,郑州大学第二附属医院胸外科,14,小病灶周围性,NSCLC,计划性肺段切除的合理淋巴结清扫范围：原发肺段、肺门、纵膈。不需对,iLSNs,检测,郑州大学第二附属医院胸外科,15,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,16,4.,局部晚期,NSCLC,治疗,不可手术者,可手术者,手术 辅助化疗,新辅助化疗 手术,新辅助化放疗 手术,同步放化疗后，巩固化疗,新辅助同步放化疗首选,郑州大学第二附属医院胸外科,17,T3,和,T4,病变整块切除切缘阴性,郑州大学第二附属医院胸外科,18,N2,病例,术前,N2,病理阳性,术前,N2,阴性,新辅助化疗或新辅助放化疗,手术,+,术后辅助治疗,手术在,N2,阳性患者中的作用存在争议,目前的研究并未充分考虑到,N2,阳性,患者的异质性以及可能的手术获益,郑州大学第二附属医院胸外科,19,指南,推荐模式：术前新辅助,放化疗,或化疗,专家组认为：,新辅助放化疗,+,手术,新辅助化疗,+,手术,+,术后放疗,新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。,总生存期类似,郑州大学第二附属医院胸外科,20,初始治疗前,N2,评估,影像学,病理学,EBUS-TBNA,纵隔镜,新辅助治疗,郑州大学第二附属医院胸外科,21,N2,阳性病例治疗策略的问卷调查,诊治模式,中心比例,1,站淋巴结直径,3 cm,手术治疗,90.5%,2,站淋巴结直径,3 cm,手术,47.6%,采用,EBUSTBNA,治疗前纵隔分期,80%,新辅助治疗后决定是否手术治疗前再次进行纵膈病理学分期,40.5%,对于经初始评估需要接受全肺切除的患者选择新辅助治疗,+,手术,54.8%,郑州大学第二附属医院胸外科,22,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,23,5.,晚期,NSCLC,治疗：,非鳞癌患者推荐常规,EGFR,突变检测,鳞癌,EGFR,检测,EGFR,突变率,3.6%,含铂两药化疗,贝伐珠单抗,或西妥昔单抗,郑州大学第二附属医院胸外科,24,非鳞癌,EGFR,一线,EGFR-TKI,EGFR-TKI,(+),(+),PS 34,郑州大学第二附属医院胸外科,25,新版,指南,对局部治疗的推荐更积极,孤立脑转移患者的局部治疗模式：,（,1,）手术切除转移灶序贯全脑放疗,（,2,）立体定向放射手术,孤立性肾上腺转移患者,局部干预由,3,类推荐改为,2B,类,但对是否能手术切除原发灶并未严格要求。,郑州大学第二附属医院胸外科,26,NCCN 2012 NSCLC,指南更新,1.,肺癌筛查,2.,胸腔镜肺叶切除,3.,早期,NSCLC,的治疗模式,4.,局部晚期,NSCLC,的治疗,5.,晚期,NSCLC,的治疗,6.,分子标志物及分子分型,郑州大学第二附属医院胸外科,27,分子分型和靶向治疗飞速进展,郑州大学第二附属医院胸外科,28,6.,预测和预后分子标志物纳入,EML4-ALK,：,Crizotinib,为靶向新药选择,继表皮生长因子受体（,EGFR,）,RNA,核苷酸还原酶,1,（,RRM1,）,切除修复交叉互补组,1,（,ERCC1,）及,KRAS,EML4-ALK,作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版,指南,也将其纳入。,在美国人群中，,EML4-ALK,融合基因的发生率为,2%7%,，而在中国约为,16%,。,棘皮动物微管相关蛋白,4/,间变型淋巴瘤激酶融合基因,郑州大学第二附属医院胸外科,29,EML4-ALK,对,EGFR-TKI,耐药,高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者,两种基因突变相互排斥,因此，在上述高发人群中进行,EML4-ALK,突变的检测尤为重要。但新版,指南,并未推荐标准的,EML4-ALK,突变检测方法。,郑州大学第二附属医院胸外科,30,疾病控制率可达,90%,郑州大学第二附属医院胸外科,31,郑州大学第二附属医院胸外科,32,非鳞癌,ALK,融合基因,Crizotinib,可选择,(+),郑州大学第二附属医院胸外科,33,非鳞癌,EGFR,一线,EGFR-TKI,EGFR-TKI,(+),(+),PS 34,ALK,融合基因,Crizotinib,可选择,(+),