单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,如何正确评价肺功能检测,的临床意义,2,肺功能包括的内容,呼吸功能,防御功能,代谢功能,内分泌功能,3,呼吸功能,通气功能：,包括肺容积、通气（静息通气、,最大通气）、气体分布、呼吸力,学（阻力、顺应性、呼吸功）、,呼吸调节（呼吸中枢、呼吸肌）,换气功能：,弥散、通气,/,血流、血气分析,4,肺功能检查对呼吸科医生十分重要，它不仅与疾病的诊断、病情评价、疗效观察、手术适应与否的判定有关，也可以帮助临床医生从呼吸生理角度加深对疾病的认识、理解，培养科学的思维方法，有利于某些科研设计。,对肺功能基本不了解或知之不多的医生，将限制其发展前途，不可能成为优秀的呼吸科医生。,对肺功能的深入了解不仅需要广博的临床与呼吸生理知识，也需要必要的物理与数学知识。,5,我们提倡临床医生要多了解肺功能测定原理方法，不盲目追随肺功能测定报告，最好能有实际测定肺功能的经验。,6,7,8,流量容积曲线测定是继普通肺活量测定之后，比较简单、最为常用也是十分有意义的肺功能测定，经验丰富的医生，会从中得到大量有用的信息，甚至仅从测定结果的图形变化就能鉴别一些疾病,一、流量容积曲线测定能告诉我们些什么,9,阻塞性通气障碍，如,COPD,、支气管哮喘，其表现主要为峰流速、,FEV,1,与,FEV,1,/VC,下降，但,VC,量不减少。而限制性通气障碍以,VC,下降为主，表现为,-V,曲线的横轴缩短，流速绝对值下降，但,FEV,1,/VC,并不减少，反而可能增加，严重者可接近或达到,100,1,、阻塞性与限制性通气障碍：,也就是说因,VC,的减少加上肺的弹性回缩力并不下降，某些限制性通气障碍患者，比如严重肺纤维化患者，可在,1,秒之内呼出全部,VC,10,此时与,COPD,相反，,FEV,1,/VC,的增大反而是病情严重的表现，但这类病人,FEV,1,的绝对值也是下降的,下图显示正常呼气 ,V,曲线分别与严重肺纤维化及肺气肿的图形差别,容积,11,12,上气道阻塞，如气管软骨软化、肿瘤压迫与下气道阻塞相同，都可表现为呼吸困难，临床上有时会造成混淆,2,、上气道与下气道阻塞：,但上气道阻塞表现为呼气性呼吸困难。在 ,V,曲线上，上气道阻塞主要表现在高肺容积位的呼气流速下降，而因周围气道无阻塞，在低肺容积位时流速正常,13,下图显示的是上气道阻塞与正常 ,V,曲线的区别,应当注意，如患者在吹气时不用力也会出现类似上气道阻塞时的改变,14,15,16,因测定原理的不同，气体稀释法只能测出与气道相通的肺容积，而体积描记法则可测出所有可能被压缩的容积。举例而言，如肺大泡与气道不相通，该容积可被体积描记法测出。甚至在上腹部胃涨气时，其容积也可被体积描记法检出，而使肺容积检测结果过大,同时采用二种方法测定肺容积，其差值可反映不与气道相通的肺大泡容积的大小,二、肺容积与,D,L,CO,测定的几个问题,1,、气体稀释法与体积描记法肺容积测定的不同：,17,18,气体稀释法需吸入已知浓度与容积的惰性气体，只有该气体（比如,He,）在肺的各部位分布均匀后，再测定其最终浓度，才能准确反映肺的真实容积，在潮气呼吸条件下，一般健康人需要三分钟左右，而,COPD,患者可能需要七分钟左右,2,、气体稀释法测定需要足够的时间：,在做肺弥散功能测定时，为计算肺弥散各参数的需要，也应用惰性气体一次呼吸测得肺容积,V,A,，通过计算也可得到,FRC,、,TLC,等,19,这种测定只是很粗略的，与气体稀释法相比会有相当的误差，特别是对于,COPD,患者，误差会更大,其原因是在测定,D,L,CO,时，检测惰性气体没有足够的时间在肺内均匀分布,20,D,L,CO,测定结果正确与否有赖于呼出肺泡其中,He,与,CO,浓度的精确测定,而为得到肺泡气，必然要舍去呼气初死腔气体，舍去的容积因方法和仪器而不同，可在,250,750ml,之间,3,、为何,VC,过小不适于应用一次呼吸法测定,D,L,CO,：,当,VC,过小，比如小于,1,升，则无法获得足够的肺泡气，因而必然影响到测定结果的精确性,21,22,弥散功能障碍的原因主要是弥散面积（与毛细血管密切接触的肺泡面积）减少和弥散距离（氧从肺泡进入血液与血红蛋白结合的过程）增大,肺纤维化时既有弥散距离增大又有弥散面积减少，所以,D,L,CO,绝对值明显减少，但,D,L,CO/V,A,往往正常,4,、肺气肿与肺纤维化的弥散功能障碍：,严重肺气肿，因肺泡与毛细血管的破坏，有效弥散面积缩小，但因肺容积,V,A,不减少甚至反而增大，故,D,L,CO/V,A,减少，,D,L,CO,的绝对值改变并不明显,23,因,D,L,CO,的测定结果与弥散距离及肺血流量双重因素有密切关系，故可将,D,L,CO,分成膜弥散（,Dm,）与肺毛细血管血容量（,Vc,）两部分,在临床上因肺血流量（即,Vc,）而非肺本身病变导致,D,L,CO,改变的机会也不少,5,、,D,L,CO,异常的几种特殊情况：,比如，在肺或纵隔肿瘤压迫肺大血管时，肺血流下降，,D,L,CO,可减少。,而孕妇为代偿胎儿氧代谢的需要，肺血流增多，,D,L,CO,增大。,在二尖瓣狭窄早期，因肺淤血,D,L,CO,可增大，晚期可随弥散距离的增大，,D,L,CO,随之减少,24,25,血气分析多以动脉血为标本，但有时，比如婴儿或特殊患者也需要采取加温后局部毛细血管（如耳垂、婴儿足跟等）血,就,PaO,2,而言，在婴儿二者差别很小，末梢循环正常的成人可能相差数毫米汞柱，,pH,无差异，,PCO,2,的差别可忽略,三、血气分析的注意事项与结果判读,1,、动脉血、静脉血与加温后毛细血管血的区别：,静脉血,PCO,2,稍高于,PaCO,2,（,5mmHg,左右）而,pH,相同，如只需要了解,pH,和,/,或,PCO,2,（比如在机械通气中调整通气量所需）也可采静脉血代替动脉血。,换言之，即使应采动脉血标本而误采了静脉血，,pH,与,PCO,2,仍可供参考,26,采取血标本后最好立即送检，如不能，则应保存在,0,o,C,的环境（如冰水中），在室温中放置过久，因红细胞的代谢，,PO,2,将降低，,pH,也会下降,2,、血标本的处理：,采血的注射器需用肝素处理，处理后将肝素排净，否则肝素本身,pH,值会对测定结果产生影响,注射器与血气分析机的塑料接头，要求一次应用，如用酸处理后重复使用，一定要冲洗干净，否则会使,pH,值明显降低,27,注射器内如残留气泡，其结果气泡就是一半透膜，气体自由出入,气泡内的空气,PO,2,约,150mmHg,左右，,PCO,2,接近零。,CO,2,进入气泡，在大多数情况下氧从气泡进入血液，其结果必然是,PO,2,升高，,PCO,2,下降,28,PaO,2,只是反映氧在血液中溶解后产生的分压，与组织氧合密切相关，但又不能完全代表组织氧合,组织氧合正常与否，除,PaO,2,外还受到诸多其他因素的影响，如心输出量、血红蛋白、局部血流、氧解离曲线等,3,、如何理解低氧血症与组织缺氧的关系：,呼吸支持治疗（比如氧疗与机械通气）的最终目的是改善组织氧合，而不是单单为提高,PaO,2,29,30,在大多数情况下，低氧血症（,PaO,2,下降）必将带来组织缺氧（机体也可通过增加心输出量与局部血流来代偿），但,PaO,2,升高并不总是意味着组织氧合的改善,比如在机械通气时，当,PEEP,升高，,PaO,2,必然随之升高，而当,PEEP,过度升高而导致心输出量下降时，组织器官的氧输送减少，此时的缺氧,PaO,2,就不能很好反映,又如严重贫血，,PaO,2,可以完全正常，但组织器官的缺氧却会很严重,31,机体是一统一的整体，专科医生不能分割地看问题，也就是说，只有一个好的内科医生才有可能成为优秀的呼吸科医生,总结,呼吸科医生应熟悉肺功能测定的原理与方法，最好有一定的实践操作经验,