单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 脑卒中的二级预防,1,第二章 脑卒中的二级预防1,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。,2,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者,卒中复发的相关危险因素,高血压 吸烟,糖尿病 酗酒,血脂异常 肥胖,心脏病 抑郁,高半胱氨酸血症 不良生活方式,3,卒中复发的相关危险因素 高血压,首次卒中发病机制的正确评估,卒中后血压管理,干预血小板聚集,抗凝治疗,干预治疗,TIA,颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、,血脂异常、高血糖管理（同一级预防）,4,首次卒中发病机制的正确评估4,首次脑梗死发病机制的正确评估,、,动脉硬化血栓形成性梗死,、心源性栓塞,、腔隙性梗死,、原因不明,建 议：,对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,5,首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死5,出血性卒中发病原因的正确评估,、,高血压性脑出血,、颅内动脉瘤,、颅内血管畸形,、其它,6,出血性卒中发病原因的正确评估、高血压性脑出血6,卒中后的血压管理,建 议：,1、改变不良生活方式,2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使,患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg,3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时,（一般为卒中后24周）开始。,7,卒中后的血压管理建 议：7,干预血小板聚集,单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；,联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓,释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。,有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选,用氯吡格雷，75mg/日。,8,干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；,CAPRIE,研究结果,累计事件发生率,(,心肌梗死,缺血性脑卒中 或,血管性死亡),随访月数,8.7%,*,总体相对危险度,降低,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率,(%),p,=0.043,氯吡格雷 75,mg(n=9,599),1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,2019;348:13291339.2.,Antiplatelet Trialists,Collaboration.,BMJ,2019;324:7186.,*,意向治疗分析,阿司匹林,(,n=9,586),9,CAPRIE 研究结果累计事件发生率 随访月数8.7%*04,CAPRIE:,氯吡格雷预防缺血性事件,25,阿司匹林,1,2,氯吡格雷,1,2,26%,0,5,10,15,20,临床事件的预防/年/1,000名患者,*,缺血性事件:(心肌梗死,缺血,性脑卒中与血管性死亡),*,根据对CAPRIE试验和抗血小板,合作研究计划进行的多元分析,预期阿司匹林每年在每1000名患,者中预防,19次,缺血性事件发生。,与之相比,氯吡格雷可望每年在,每1000名患者中预防,24次,缺血性,事件的发生,二者相差,26%,。,10,CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件 25阿司匹林1,2,氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效,1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,2019;348:132939.,2.,Jarvis B,Simpson K.,Drugs,2000;60:34777.,3,.Ringleb PA,et al,.,Eur Heart J,2019;20:666.,临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体,CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(,MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率,*,/1000名患者,(平均随访时间,2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75,mg,11,28,34,*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,11,氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效1.CAPRIE S,MATCH：,研究结果,全球28个国家507个中心参加,共入选病例7599例,近期有过TIA 或缺血性卒中患者,在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林,治疗观察时间18个月,结果:,氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处,且有增加出血的风险,12,MATCH：研究结果全球28个国家507个中心参加1,抗 凝 治 疗,卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；,非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。,注意：INR值应控制在2.03.0之间。,13,抗 凝 治 疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；1,干 预,TIA,积极寻找病因，控制相关危险因素,使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂,必要时抗凝治疗,不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞,14,干 预 TIA积极寻找病因，控制相关危险因素14,卒中后血脂与血糖的管理,有研究认为：,血清总胆固醇水平240mg/dl,(6.24mmol/L),时，卒中 复发的危险性增加；,空腹血糖水平140mg/dl,(7.84mmol/L),时卒中再发的风险增加。,15,卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为：15,高血脂、高血糖治疗与建议,、,他汀类降血脂药,、早期静注GIK液（葡萄糖氯化钾,胰岛素）,、建议定期监测血糖、血脂,、饮食监控、增加运动,、必要时药物治疗,16,高血脂、高血糖治疗与建议、他汀类降血脂药16,谢谢,17,谢谢17,