单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 历 书 写,姜 铁 超,中日联谊医院心内科,病 历 书 写姜 铁 超,病历的历史意义和医学价值,病历的历史意义和医学价值,西医之来中国,西医之来中国,协 和 三 宝,协 和 三 宝,检体诊断学病历书写课件,检体诊断学病历书写课件,他,已证明手术是协和孟浪错误了，割掉的右肾，他已看过，并没有丝毫病态，他很责备协和粗忽，以人命为儿戏，协和已自承认了。这病根本是内科，不是外科。在手术前克礼、力舒东、山本乃至协和都从外科方面研究，实是误入歧途。但据连德的诊断，也不是所谓无理由出血，乃是一种轻微肾炎。西药并不是不能医，但很难求速效。,我从前很想知道右肾实在有病没有，若右肾实有病，那么不是便血的原因，便是便血的结果。既割掉而血不止，当然不是原因了。若是结果，便更可伯，万一再流血一两年，左肾也得同样结果，岂不糟吗。我屡次探协和确实消息，他们为护短起见，总总说右肾是有病（部分腐坏），现在连德才证明他们的谎话了。,Wu Lien-teh,Work on Pneumonic,Plague and especially the discovery of the role played by the Tarbagan in its transmission,-1935,医患关系演变,他已证明手术是协和孟浪错误了，割掉的右肾，他已看过，并没有丝,右肾是否一定该割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。但是那三次诊断的时候，我不过受局部迷药，神智依然清楚，所以诊查的结果，我是逐层逐层看得很明白的。据那时的看法罪在右肾，断无可疑。后来回想，或者他罪不该死，或者罚不当其罪也未可知，当时是否可以刀下留人，除了专门家，很难知道。但是右肾有毛病，大概无可疑，说是医生孟浪，我觉得冤枉,出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清除，但是比未受手术之前的确好了许多。想我若是真能抛弃百事，绝对休息，三两个月后，应该完全复原。至于其他的病态，一点都没有。虽然经过很重大的手术，因为医生的技术精良，我的体质本来强壮，割治后,10,天，精神已经如常，现在越发健实了,敬告相爱的亲友们，千万不必为我忧虑。我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。即如我这点小小的病，虽然诊查的结果，不如医生所预期，也许不过偶然例外。至于诊病应该用这种严密的检查，不能像中国旧医那些阴阳五行的瞎猜，这是毫无比较的余地的。我盼望社会上，别要借我这回病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍,这是我发表这篇短文章的微意。尽力了,.,右肾是否一定该割，这是医学,2012,年,3,月,23,日，王浩 哈医大,2012,年,4,月,28,日，陈妤娜 湖南省,2012,年,11,月,13,日，戴光琼 安徽,2012,年,11,月,29,日，康红千 天津,2013,年,1,月,19,日，朱玉飞 内蒙古,2013,年,10,月,25,日，王云杰 温岭市,2014,年,2,月,17,日，孙东涛 齐齐哈尔,2015,年,6,月,11,日，王香兰 河南,2016,年,3,月,21,日，陈医生 安徽省,2016,年,5,月,7,日，陈仲伟 广东省,2016,年,5,月,18,日，王俊 湖南省,?,2012年3 月23日，王浩 哈医大,首次病程记录,主诉,现病史,既往史,个人史,月经生育史,家族史,首次病程记录主诉,主诉,1,、最主要症状或者体征,+,时间,例如：阵发,胸骨后,压榨痛,3,年，加重,2,小时。,2,、用标准医学术语,3,、精练，,尽量少于,20,个字,4,、多种疾病怎么写,主诉1、最主要症状或者体征+时间,现病史,1.,对主诉的具体描写,围点打援,例如：心绞痛的六个方面经典描述,1.,诱发因素,2.,部位,3.,性质,4.,伴随症状,5.,持续时间,6.,缓解方式,2.,当日用药情况,3.,有无需鉴别诊断疾病的特征,该患者,3,年前每于剧烈运动时出现胸骨后阵发性压榨性疼痛，伴心悸、气短，每次持续,30,分钟左右,含服速效救心丸,5,分钟后可缓解。,2,小时前于劳力时再出现上述症状，持续不能缓解，伴大汗和濒死感，含服速效救心丸后效果不佳。在当地医院静点,“,丹参,”,后急来我院。病程中无胸骨后剧烈撕裂痛；无呼吸困难，无咯血；无咯痰，无盗汗和体重减轻。,现病史1.对主诉的具体描写,围点打援 该患者3年前每,既往史：,禁忌症，如：过敏史、出血疾病、青光眼，哮喘,合并症：糖尿病、高血压、肿瘤,个人史,：,职业，特殊生活习惯，饮食习惯,月经、生育史：,如末次月经、有无闭经、多次流产、大出血,家族史：,如猝死、心梗、心律失常,既往史：,问诊中注意的问题,问诊的态度,问诊的方法,对问诊结果的采信,对问诊的整理和记录,问诊中注意的问题,鉴别诊断,胸痛原因分析如下：,1,，不稳定性心绞痛：患者老年女性，高血压病史明确，具有冠心病的多种危险因素，现,患者,阵发胸痛明显，心电图见明显缺血，,要高度怀疑此病。可,动态观察心电变化，提检心肌酶，建议检查冠脉造影。,2,心肌梗塞：该患阵发胸痛，无持续不缓解情况，此病可能性不大，可检查心肌酶和造影以进一步排除心梗；,3,，主动脉夹层：患者高血压病史明确，此次胸痛明显，伴放散痛，曾在多家医院治疗后未见明显好转，不能排除此病，可检查主动脉彩超，必要时检查胸主动脉,CTA,，,4,，,?,5,?,1.,为什么要鉴别诊断,2.,需鉴别疾病：,1,）急、危、重症，可能最少见但致命,(2),最相似的,3.,书写鉴别诊断：患者有还是没有此疾病特征？可能性大不大？可以用 何种方法鉴别？,鉴别诊断 胸痛原因分析如下：1.为什么要鉴,历次病程记录,*,医师查房：,患者胸痛缓解,无呼吸困难,活动后无气短和心悸。无肢体活动不灵,。,查体：血压,130/80mmHg,，意识清醒，口唇无发绀。呼吸音清晰，心率,70/,分,。辅助检查：心电图见心肌缺血，较入院时减轻。心肌酶未见异常。,*,医师指示：,1.,同意经治医师的诊疗意见。,2.,可确立临床诊断如下。,3.,患者既往胃炎，口服阿斯匹林和泰嘉后腹痛难以忍受，故未给予；患者静点硝酸甘油头痛难以忍受，故未给予。,4,.,建议介入治疗，患者拒绝，已签字。,临床诊断,冠状动脉性心脏病,不稳定性心绞痛,心功能,级,诊断依据,阵发性胸骨后压榨性疼痛,3,年,加重,2,小时。,查体：血压,130/80mmHg,。双肺呼吸音清晰，心率,70,次,/,分，节律规整，无杂音及奔马律。,辅助检查：心电图心肌缺血。,治疗原则,抗缺血、抗凝、抗血小板聚集、对症、必要时,介入治疗。,（一）查房当天或者近两天的症状,+,体征,+,辅助检查,（二）对下级医生诊断和治疗的评价,（三）对症状,+,体征,+,辅助检查结果进行分析和处理,历次病程记录 *医师查房：患者,疑难病例讨论,涉及多个科室、,入院,3,天或者,7,天难以诊断、,患者存在危险性,患者潜在医疗纠纷风险,疑难病例讨论涉及多个科室、,死亡记录,12,月,30,日,17,时,40,分患者与人交谈过程中突发晕厥。查体：颜面青紫，瞳孔等大同圆，直径,4,毫米，对光反射迟缓。心音消失，大动脉搏动未触及，呼吸,10/,分，双肺可闻及干罗音，心电监护显示室颤，立即给予心肺复苏、电击除颤，气管插管，持续高流量吸氧，升压药维持血压，稳定酸碱环境，降低头部温度。,18:20,患者转醒，口唇发绀明显减轻，血压,140/90 mmHg,，呼吸,14,次,/,分，呼吸音粗糙，心率,97,次,/,分，节律规整，无杂音和奔马律。四肢活动尚可。此后，积极维持血压，改善通气，密切观察生命体征变化。,18,：,30,患者突发意识丧失，颜面青紫，瞳孔等大同圆，直径,5,毫米，对光反射明显迟缓。心音消失，大动脉搏动未触及，呼吸音消失，心电监护显示室性逸搏，立即给予心肺复苏、呼吸兴奋剂，阿托品和肾上腺素反复静推，患者心跳和呼吸始终无法恢复。,持续抢救至,19,：,40,患者仍无意识，瞳孔散大固定，对光反射消失。心音、呼吸音未闻及，大动脉搏动未触及，心电监护显示直线，临床死亡，尸体料理。,1.,记录发病时症状、体征、辅助检查,2.,精确到分钟、,3.,死亡评估要符合脑死亡标准,死亡记录 12月30日17时40分患者与人,死亡讨论,-,医师：患者老年，病史时间长，病种多，多器官损伤，诊断为急性心肌梗塞、急性左心衰。我科对疾病诊断无误，治疗及时准确。,-,主治医师：患者病情危重，多器官受累，诊断明确，治疗及时准确。,-,主任医师：患者老年，病史时间长，病种多，多器官损伤，其死亡风险极高。死亡原因考虑循环呼吸衰竭。该患者诊断准确，治疗无误，抢救及时。,主持人总结：患者老年，病史时间长，病种多，其死亡风险极高，,循环呼吸衰竭应属疾病正常转归。,该患者诊断准确，治疗无误，抢救及时。,1.,对疾病的诊断、,2.,死因、,3.,治疗的正确与否、,4.,经验和教训,死亡讨论-医师：患者老年，病史时间长，病种多，多器官损,出院小结和出院诊断书,1.,诊断依据,+,治疗原则,+,最后一天出院病程,2.,疾病的相关处理意见，比如糖尿病、甲亢,3.,特殊交代事项：胺碘酮、活动,4,，病情变化随诊,出院小结和出院诊断书1.诊断依据+治疗原则+最后一天出院病程,检体诊断学病历书写课件,临床工作中病历怎么写,1.,及时写,2.,。,临床工作中病历怎么写1.及时写,