,稳定型心绞痛治疗策略,稳定型心绞痛治疗策略,第1页,定义,不稳定,斑块,破裂斑块,动脉粥样硬化,形成,内膜增厚,正常动脉,内皮功效不全,Libby P.,Circulation.,;104:365-372;Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126,.,稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、连续时间及缓解原因无显著改变，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致冠状动脉狭窄，在体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，造成心肌急剧而短暂缺血缺氧，而引发心绞痛发作,稳定型心绞痛治疗策略,第2页,稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大百分比,心绞痛重复发作影响患者生活质量,个别患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定死亡率,稳定型心绞痛治疗策略,第3页,对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包含：,1.延缓动脉粥样硬化发展,2.减轻心绞痛症状发作,3.预防急性冠脉事件发生并降低总死亡率,稳定型心绞痛治疗策略,第4页,药品治疗是基础，毫无疑问,！,稳定型心绞痛治疗策略,第5页,稳定型心绞痛患者是否进行主动血管重建治疗,成为临床医生所共同面正确问题,稳定型心绞痛治疗策略,第6页,COURAGE研究,COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药品治疗联合PCI及单纯药品治疗两组,随访2.5,-7.0,年后发觉，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异,N Engl J Med.Apr 12;356(15):1503-16.Epub Mar 26.,稳定型心绞痛治疗策略,第7页,COURAGE研究结果显示：,对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药品治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来降低死亡、心肌梗死和其它严重心血管不良事件等显著益处,稳定型心绞痛治疗策略,第8页,不一样结论,-,稳定型心绞痛治疗策略,第9页,另外，包含COURAGE研究在内多项证据显示：,即使血管重建较单纯药品治疗并未显著降低患者死亡率，但其生活质量依然得到显著提升,稳定型心绞痛治疗策略,第10页,对于稳定型心绞痛患者是否进行主动地心血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗,？,需进行稳定型心绞痛危险分层,稳定型心绞痛治疗策略,第11页,稳定型心绞痛危险分层,临床评定,1,无创负荷试验、心室功效,2,冠脉造影,3,稳定型心绞痛治疗策略,第12页,临床评定,-CCS,心绞痛严重度分级,级,级,级,普通体力活动不引发心绞痛，比如行走和上楼，但担心快速或连续用力可引发心绞痛发作,日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以普通速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限制,日常体力活动显著受限，在正常情况下以普通速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛,轻微活动或休息时即能够出现心绞痛症状,级,稳定型心绞痛治疗策略,第13页,Duke活动平板评分,Duke评分=运动时间（分)5ST段下降（mV）,心绞痛指数：0：运动中无心绞痛 1：运动中有心绞痛,2：因心绞痛需终止运动,Duke评分：+5分低危，一年病死率0.25%,10+4分中危，一年病死率1.25%,10分高危，一年病死率5.25%,(4心绞痛指数）,稳定型心绞痛治疗策略,第14页,左室功效是长久生存率预测因子LVEF3%/年稳定性心绞痛 心功效正常患者5年存活率93%心功效减退者则是58%,左室功效危险分层,稳定型心绞痛治疗策略,第15页,冠脉造影是主要预后预测指标 最简单广泛应用分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变CASS(中国人文社会科学关键期刊要览)注册登记资料显示：冠状动脉正常患者存活率91%单支病变74%双支病变59%三支病变,50%,左主干病变预后不良,冠状动脉造影,稳定型心绞痛治疗策略,第16页,综上，全部稳定型心绞痛患者,均应接收药品治疗,并进行风险评定；,中高危风险者，需早期进行冠脉造影检验，必要时血运重建；,低危风险者，则应对临床症状进行评定；如症状控制满意，则继续接收药品治疗，如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药品治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提升生活质量。,稳定型心绞痛治疗策略,第17页,年,ESC,稳定型心绞痛患者血管重建适应症提议,等级,改进预后,缓解症状,左主干病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需要血管重建，（证据水平A）,LAD近段病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平A）,2-3支血管病变伴左心室功效减退，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平B）,证实存在大面积心肌缺血（10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）,单支供血血管，狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需进行血管重建。（证据水平C）,伴有心绞痛症状任何50%狭窄病变，且最优化药品治疗无效患者，提议血管重建，（证据水平A）,有呼吸困难/慢性心功效不全等症状且大面积心肌缺血（10%左心室）由狭窄50%血管供血，提议行血管重建，（证据水平B）,非前降支近段单支病变，且心肌缺血10%，不提议血管重建，（证据水平A）,对于最优化药品治疗后无显著限制性症状患者，不提议行血运重建，（证据水平C）。,稳定型心绞痛治疗策略,第18页,稳定性冠心病血运重建治疗,含有以下特征患者进行血运重建能够改变预后：,左主干病变直径狭窄50%（A）；前降支近段狭窄,70%（A）；伴左心室功效减低2支或3支病变（B）；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积10%、B）。非前降支近段单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改进无助（A）。,含有以下特征患者进行血运重建能够改进症状：,任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药品治疗无效者（A）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室10%，或存活心肌供血由狭窄70%犯罪血管提供者（aB）；优化药品治疗下无显著限制性缺血症状者则对改进症状无助（C）。,中国PCI指南稳定型心绞痛患者,血管重建适应症,稳定型心绞痛治疗策略,第19页,我国外指南表明，稳定型心绞痛患者应依据患者冠状动脉病变和临床特点综合评定血运重建对症状改进和预后影响,评定风险和获益，合理选择适应症,稳定型心绞痛治疗策略,第20页,怎样选择血运重建方式,PCI or CABG,稳定型心绞痛治疗策略,第21页,SYNTAX评分 总分在083分之间:低分区(022分)、中分区(2332分)和高分区（33分）,低分区:PCI与CABG效果相当,中分区：单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果依然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中，CABG优于PCI,高分区：CABGMAC,E,发生率显著低于PCI,SYNTAX研究,稳定型心绞痛治疗策略,第22页,ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择提议,冠状动脉病变部位,适合CABG,适合PCI,1或2支血管病变-非近段LAD病变,b C,C,1或2支血管病变-含近段LAD病变,A,a B,3支血管简单病变，,PCI,能完全血管重建，SYN,TAX,记分22,A,a B,3支血管简单病变，,PCI,不能完全重建，SYN,TAX,记分22,A,A,左主干（孤立或单支病变，开口病变）,A,a B,左主干（孤立或单支病变，远端分叉病变）,A,b B,左主干+2或3支病变，SYNTAX记分32,A,b B,左主干+2或3支病变，SYNTAX记分32,A,B,不一样冠脉病变血管重建策略选择,稳定型心绞痛治疗策略,第23页,中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建选择提议,对稳定性冠心病PCI与CAB,G,适应症推荐,稳定型心绞痛治疗策略,第24页,稳定型心绞痛患者心绞痛症状可重复发作，严重影响患者生活质量，伴随年纪增加和病变进展，心肌梗死和死亡危险也是逐步增加。,经过无创和有创检验对患者进行全方面评定，综合风险和获益，为稳定型心绞痛患者制订最正确治疗策略，从而有效缓解症状和改进预后。,对于PCI及CABG等血管重建策略选择上，伴随PCI器械发展以及CABG微创技术应用，未来有待更新临床研究结果来指导咱们治疗。,小结,稳定型心绞痛治疗策略,第25页,