单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护 理 查 房,外一科,赵曙光,护理查房,概述,1,病史,2,护理体检,3,护理诊断、措施、评价,4,健康教育,5,概述,随着环境污染、食品安全等问题的消失，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。,胆囊癌是一种特别严峻的消化道疾病，随着病情进展会给患者带来很多不适病症，胆汁是帮助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和集中，严峻到威逼患者的生命安全。,概述,什么是胆囊癌呢？,胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。,恶性程度高、易早期转移、难于早期觉察、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。,概述,病因,胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素,单击添加,胆囊腺瘤、腺肌瘤,单击添加,尚不清晰,嗜油腻饮食者,可增加患胆囊炎胆石症的时机，故也就增加了患胆囊癌的可能性。,亚硝酸基胺等致痛剂,胆囊息肉,有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最终导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。,概述,组织学分类,及好发部位,腺癌,鳞癌,混合癌,未分化癌,胆囊体和底部,概述,病理分期,1976年Nevin将胆囊癌分为五期,期,期,期,期,期,黏膜内原位癌,侵害胆囊壁全层,侵害黏膜和肌层,侵害或转移至肝和其他内脏器官,侵害胆囊壁全层和四周淋巴结转移,概述,转移,胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通常先累及胆囊四周和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉四周淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵害或淋巴结转移所致。,概述,胆囊癌早期有哪些病症？,畏寒、发热：多消失于癌肿晚期，25.9%的病人消失发热，并可有高热持续不退。,黄疸：由于癌肿的集中，约有1/31/2患者消失黄疸。少数病人的黄疸为首发病症，多数黄疸消失在苦痛之后，黄疸呈持续性，进展性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期消失，占36.5%，多由于癌组织侵害胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至消失恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。,概述,胆囊癌晚期有什么样的病症？,肝肿大 癌灶位于左、右肝管集合部或肝总管 时，肝脏会消失肿大。,脾肿大 胆囊癌晚期消失胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可消失脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。,皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般消失在病变早期，但随着胆囊癌患者病情进展，堵塞状况的加重即可消失皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管堵塞状况严峻。,概述,胆囊肿大 对推断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。,右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与四周组织无粘连时，移动性大;与四周组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。,黄疸是晚期胆囊癌病症，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为堵塞性，一旦黄疸消失，病变多已到了晚期。,概述,右上腹苦痛：大局部为右上腹部的持续性苦痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此病症占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故苦痛性质与结石性胆囊炎相像，开头为右上腹不适，继之消失持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。,消化道病症：绝大多数(90%)消失消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳削减，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进展消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。,概述帮助检查,影像学检查,试验室检查,CEA、CA-199、CA-125无特异性,B超、CT检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或胆囊内新生物，也可觉察肝内转移灶或肿大的淋巴结;MRI可显示肿瘤的血供状况；B超引导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检，可帮助明确诊断。,概述处理原则手术和非手术,手术是主要治疗方法，依据病情及病理实行不同手术方式,1.单纯胆囊切除术,2.胆囊癌根治性切除术,3.胆囊癌扩大根治术,4.姑息性手术,适用于Nevin,期的病变,适用于Nevin,、期的病变,切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm,肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫,适用于Nevin,、期的病人。除根治性切除外扩大切除的范围，包括右半肝或右三叶肝切除、胰十,二指肠切除、肝动脉和门静脉,重建术。,主要到达缓解黄疸、瘙痒等病症的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包括肝总管空肠吻合术、PTCD术、经内镜Oddi括约肌切开、胆总管、肝总管内支架置放术等。,病史,24床 兰恒方 男 73岁 农民,患者于2023.12.31入院，T36.5、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2023年2月开头无明确诱因下消失右上腹部苦痛，呈持续性钝痛，行内科治疗，具体治疗不详，病症有所缓解2023年11月苦痛再次发作，苦痛部位及性质同上次，行腹部CT检查提示：1.低位胆管梗阻，胆总管下段结石 2.慢性胆囊炎、胆囊结石，现患者为连续治疗就诊于我科，拟以“1.胆总管结石2.胆囊结石、胆囊炎3.右肾小结石4、高血压病”收住我科。,病史,24床 兰恒方 男 73岁 农民,既往史：否认乙肝、结核等传染病病史及接触史，,既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg,未行系统药物治疗，,否认其它手术史、重大外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。,个人史：生于原籍，未到过疫区，无疫水接触史，,无烟酒嗜好。,婚育史：20岁结婚，育有1男2女。,家族史：否认家族性遗传性病史及,肿瘤病史,。,病史,护理体检,神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，无干湿罗音及哮鸣音；HR：84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未及，右上腹部压痛+，反跳痛，余腹无明显压痛及反跳痛，murphy征，未及包块，肝、脾、双肾区叩，腹水征，肝浊音界存在，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双下肢不肿。,病史,围手术期护理,患者入院后完善相关检查，予术前宣教，乐观完善术前预备工作。于2023.1.4在全麻下行胆囊癌切除+胃窦及十二指肠球部切除+右半结肠+胆总管切开取石+T管引流术，手术完毕，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床边心电监护，生命体征平稳，spo2 99%,外观术区无特别，妥当固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保存导尿管，保持引流通畅，防导管滑脱。遵医嘱予止血、抗炎、补液对症治疗。,病史,围手术期护理,患者于1.5查电解质血钙1.96mmoL/L,复查血常规血红蛋白100g/L;红细胞3.41109/L,遵医嘱予补钙，红细胞2u；血浆8u输注。,患者于1.6复查血常规白蛋白109109/L，遵医嘱白蛋白10g输注。,患者于1.714:10诉心慌、胸闷HR112次/分，急查床边心电图示：窦性心动过速;频发室早;左前分支阻滞，遵医嘱予0.9%100ml+利多卡因50mg静脉滴注st，于15:00诉病症较前缓解，HR降至90-100次/分。,病史,围手术期护理,现患者术后第六天，一级护理，禁食水，测BP P Rq2h,T3937.5；P8090次/分；R1820次/分;BP130/90140/100mmhg胃肠减压、保存导尿、T管、右肝下引流管二根，氧气3L/分持续吸入中。外观神志清晰，精神可，皮肤巩膜无黄染，卧床休息，自动体位，皮肤完好无破损，四肢无水肿，口腔及泌尿系无感染。患者咳痰困难，予雾化吸入Bid，帮助排痰，指导有效咳嗽咳痰，无肺部并发症发生。鼓舞床上活动，促进肠蠕动恢复，患者已排气，腹不胀。帮助生活护理，促进舒适程度，患者睡眠一般，心情较稳定，乐观做好术后宣教，促进康复。遵医嘱予抗炎，维持水电解质酸碱平衡，养分支持对症治疗。,24床 兰恒方 男 73岁 农民,护理诊断,P1焦虑：担忧治疗效果；担忧花费太多,1加强与病人沟通，评估焦虑的程度,2解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作,3鼓舞家属及亲友病人以关心和支持,4尽量为病人节省费用,5指导病人正确减轻焦虑的方法,6观看病人心情反响，准时赐予指导和帮助,01对疾病及手术的焦虑和恐惊减轻，主动协作治疗和护理,P2苦痛:与肿瘤浸润压迫有关；与oddi括约肌痉挛有关,1帮助患者实行舒适体位，卧床休息,术后48小时假设病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。,2指导有规律深呼吸，到达放松和减轻苦痛的效果。,3对诊断明确苦痛猛烈的病人，可遵医嘱赐予利,胆解痉消炎或止痛药物应用。,02患者苦痛减轻,P,3,体温过高：术后感染,1依据患者病情，亲密观看生命体征，留意体温变化血白细胞变化，患者术后消失持续低热，测体温每四小时一次，必要时增加测量次数,2觉察患者体温过高，准时汇报值班医生，实行物,理降温或药物降温。,3遵医嘱合理使用抗生素,有效掌握感染，恢复,病人正常体温。,4体温过高，出汗较多且禁食患者，遵医嘱准时补,充液体。,O3患者体温维持在37.538,P4养分失调：与低于机体需要量；与肿瘤消耗有关,1术前宜承受低脂、低胆固醇、高维生素饮食,2选择病人宠爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。,3遵医嘱予养分支持、输血等，以订正低蛋白血症，提高手术耐受力。,4术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后渐渐赐予流质、半流质，直至正常饮食。,5术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或养分支持，术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体反抗力。,O4病人术前能主动进食养分均衡的食物;术后未发生低蛋白血症,P,5,清理呼吸道无效:与术后卧床；痰液粘稠有关,1准时去除呼吸道分泌物，痰液粘稠赐予湿化吸痰,2指导病人进展有效咳嗽，帮助扣背，利于痰液排出，遵医嘱赐予雾化吸入。,3亲密留意呼吸及血氧状况并听诊肺部痰鸣音,O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通畅，无坠积性肺炎发生。,P,6,活动无耐力：与手术创伤;与禁饮食有关,1术后当天帮助患者按时翻身，预防压疮发生。,2术后第一天鼓舞病人早期床上活动，预防深静脉血栓的形成。,3术后鼓舞有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予雾化吸入。,4手术三天后鼓舞早期下床活动，促进肠功能恢复。,5遵医嘱予静脉养分支持，胃管拔除后予养分流质、半流质、软食应用。,O6病人术后三天内能床上活动，自主体位；术后无坠积性肺炎发生。,P,7,自理缺陷：与手术创伤有关;与体质虚弱有关；与带有多条管道有关,1依据护理级别做好根底护理，增加患者舒适感。,2在力所能及状况下，鼓舞自我护理，促进康复。,3妥当固定各引流管，做好引流管护理的宣教，鼓舞病人带管下床活动。,4 增加养分，改善体质。,O7患者无护理并发症发生,P8引流特别危急:与引流管堵塞、折叠有关,1妥当固定，每根引流管分别做好标记。,2严格无菌操作、定时挤压引流管并妥当固定，防止引流管折叠、扭曲、受压、堵塞。,3亲密观看引流的量、色、性状变化及切口敷料外观有无渗出，观看引流液是否呈血性、消化液，推断有无出血、吻合口瘘的发生。如觉察特别马上告知医生并帮助医生换药 如觉察引流量多且色鲜红，马上报告医生。,4在无菌条件下更换引流管,O8病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管四周无感染,P,9,潜在的病发症：胆瘘,1