,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性消化道出血的急诊处理,急性消化道出血的急诊处理,第1页,消化道出血,(,gastrointestinal bleeding),上消化道出血,(,upper GI bleeding),屈氏韧带以上消化道出血，,包含食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道,出血,下消化道出血,(,lower GI bleeding),屈氏韧带以下,小肠,和,大肠,出血,急性消化道出血的急诊处理,第2页,病因,上消化道出血,溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等,下消化道出血,大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、,Meckel,憩室、血管畸形及出血性疾病，等,急性消化道出血的急诊处理,第3页,临床表现,呕血、便血或二者并存,上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便,下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。,出血1015,ml,大便潜血阳性，出血超出60,ml,肉眼可见血便。,急性消化道出血的急诊处理,第4页,(1),慢性隐性出血：,肉眼不能观察到便血又无显著临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性,(2),慢性显性出血：,肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色粪便临床上无循环障碍史,(3),急性大量出血：,肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状,急性消化道出血的急诊处理,第5页,因为小儿消化道出血病因复杂，病情改变快，对成人属不多血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊疗!,急性消化道出血的急诊处理,第6页,诊疗检验程序,确定消化道出血诊疗,预计出血量和速度,判断出血连续还是停顿,明确病因及出血部位,急性消化道出血的急诊处理,第7页,确定消化道出血,呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区分，,经过病史、体格检验不难判别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引发黑便。,正确区分咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引发呕血或黑便，应加以判别,。,急性消化道出血的急诊处理,第8页,上、下消化道出血判别,急性消化道出血的急诊处理,第9页,出血量和出血速度预计,综合判断,排出体外血量,血容量降低所致周围循环表现尤其对脉搏血压动态观察,血红蛋白、红细胞压积下降,急性失血量超出血容量1/5，慢性失血量超出血容量1/3，可显示循环衰竭症状体征,急性消化道出血的急诊处理,第10页,出血停顿/连续判断,出血停顿：,心率、脉搏、血压恢复正常；,临床症状显著好转；,肠鸣音不再亢进；,胃管抽吸液颜色由血性变清；,隐血试验转阴；,血尿素氮恢复正常。,急性消化道出血的急诊处理,第11页,出血停顿/连续判断,出血继续：,心律又复增快，血压下降；,重复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，,解暗红色粪便,虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明,显改进；,红细胞计数，血红蛋白等连续下降，网织细胞计,数连续升高；,补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次,增高。,急性消化道出血的急诊处理,第12页,明确病因及出血部位,内镜、放射性核素显像、血管造影，依据不一样临床表现选择使用，相互补充可使诊疗率提升,。,急性消化道出血的急诊处理,第13页,明确病因及出血部位,1,粪便潜血试验,2消化内镜,3胃肠钡剂造影,4小肠镜检验,5核素显像检验,6选择性动脉血管造影,7.腹腔镜检验,急性消化道出血的急诊处理,第14页,粪便潜血试验,对消化道出血诊疗有必定价值,愈创木法 临床常见,抗人血红蛋白抗体,抗人红细胞基质抗体,急性消化道出血的急诊处理,第15页,内镜检验,适应证,次序和时间选择,急诊胃镜,急诊结肠镜,小肠镜,胶囊内镜,急性消化道出血的急诊处理,第16页,消化内镜是消化道出血病因诊疗首选方法,敏感性高,可发觉活动性病变,结合活检病理检验可判断病变性质,急性消化道出血的急诊处理,第17页,适应证,各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血,息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引发出血,食管贲门粘膜撕裂症引发出血,全身性疾病引发应激性上消化道大出血,急性消化道出血的急诊处理,第18页,内镜检验次序及时间,隐性出血,排除外源性原因和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检验，如无异常发觉再考虑结肠镜检验或小肠镜检验,显性便血,选择结肠镜检验,急性呕血,首先选择胃镜检验,急性大量新鲜便血,普通先做上消化道紧急内窥镜检验排除病变后再做结肠镜检验,急性消化道出血的急诊处理,第19页,假如病情许可镜检时间越早越好,消化道出血内镜检验时间,出血停顿时期内镜检验,活动性出血期间紧急内镜检验,从诊疗方面来考虑普通最起作用是停顿出血24,h,内,活动性出血期紧急检验,除可诊疗外更多是用于内镜下止血,急性消化道出血的急诊处理,第20页,活动期出血紧急内镜检验,因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊疗价值受到一定限制,活动性出血期行紧急内镜检验前应及时备血、输血、补液、吸氧等以确保患者生命体征相对稳定,最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检验,急性消化道出血的急诊处理,第21页,内镜检验,适应证,次序和时间选择,急诊胃镜,急诊结肠镜,小肠镜,胶囊内镜,急性消化道出血的急诊处理,第22页,胃肠钡剂造影,钡餐造影和钡灌肠能够观察全消化道形态和功效,胃肠造影放在内镜后作为补充检验伎俩,急性消化道出血的急诊处理,第23页,核素,99,m,锝显像检验,99,m,Tc,标识红细胞静脉注射后用,-,摄影机或单光子发散计算机断层显像扫描,依据,放射性浓聚区所在部位,及其在,胃肠道移动,来判断消化道出血可能部位,注射同位素后，连续扫描,10-60,分钟,，如扫描阴性，则,36,小时,内不一样时间定时扫描,连续扫描中发觉腹腔内,异常放射性浓聚,则定为阳性。,急性消化道出血的急诊处理,第24页,核素,99,m,锝显像检验,急性消化道出血定位诊疗,简单、无损伤性 适合用于危重病人,慢性间歇性消化道出血部位探测,难以确定扫描时间,常作为选择性腹腔动脉造影初筛检验,99,m,TcO,4,-,腹部扫描尤其适合用于胃粘膜异位先天性病变（,Meckel,憩室、肠重复畸形）诊疗,急性消化道出血的急诊处理,第25页,核素,99,m,锝显像检验,异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对,99,m,Tc,有较高亲和力,一次静注,99,m,TcO,4,-,100uci/kg,在胃和膀胱正常显影同时，肠区，尤其是回盲部出现放射性浓集影像，位置、形状、浓度在,1,小时内无显著改变，可确定为异位胃粘膜,肠区浓影为考虑,Meckel,憩室，呈索条状考虑为肠重复畸形,诊疗正确率可达,80%-85%,。,急性消化道出血的急诊处理,第26页,急性消化道出血的急诊处理,第27页,选择性动脉血管造影,未获确诊者可做选择性动脉血管造影,血管病变引发出血唯一诊疗方法。,检验时机选择在出血活动期，当出血量在,0.5,ml/,分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。,对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊疗。,可应用于介入性治疗,急性消化道出血的急诊处理,第28页,腹腔镜检验,腹腔镜能有效诊疗,meckel,憩室,腹腔镜首先区分出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检验回肠，发觉憩室,腹腔镜治疗,meckel,憩室,发觉憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。,切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。,急性消化道出血的急诊处理,第29页,治疗,普通治疗,药品治疗,胃管止血,内镜治疗,介入治疗,胃,-,食管三腔二囊管压迫止血,手术治疗,急性消化道出血的急诊处理,第30页,普通治疗,休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等,血红蛋白低于60,g/L，,血压降低，输血,放置胃管，用于判断病情，灌注药品,营养,水、电解质平衡,急性消化道出血的急诊处理,第31页,抑制胃酸分泌药品,体液以及血小板诱导止血作用只有在,PH6.0,时才会发生作用,PH5.0,时，新形成凝血块快速被消化，,PH3.0,时，血小板凝集效应丧失。,控制上消化道出血,治疗胃粘膜易位如,Meckel,憩室糜烂出血含有主要意义,急性消化道出血的急诊处理,第32页,抑制胃酸分泌药品,PPI,洛赛克 0.5-0.9,mg/kg,q12h,H,2,RA,雷尼替丁 3-5,mg/kg,q12h,西米替丁 10-15,mg/kg,q12h,法莫替丁 0.9,mg/kg,q12h,急性消化道出血的急诊处理,第33页,生长抑素及其类似物,生长抑素14肽（,SS-14,肽）,(商品名:思他宁),半衰期短，约3-5分钟,使用方法:首剂3.5,ug/kg,静脉推注，继以3.5,ug/kg,静脉维持,其它:生长抑素8肽（,SS-8,肽）,半衰期长，约70-90分钟,急性消化道出血的急诊处理,第34页,胃管止血,主要用于上消化道出血,充分减压,药品灌注,去甲肾上腺素 1:5000,凝血酶 (200-,U/20ml),q6h,中药:云南白药(1瓶/20,ml),急性消化道出血的急诊处理,第35页,内镜下治疗,非静脉曲张出血治疗,药品喷洒止血,药品注射止血,金属夹止血治疗（,Clip,夹钳止血）,高温凝固止血,食管胃底静脉曲张出血内镜治疗,硬化治疗,套扎治疗,结肠血肉高频电凝切除,急性消化道出血的急诊处理,第36页,硬化剂治疗,主要适合用于,食管胃底静脉曲张破裂出血,常见硬化剂,5%,鱼肝油酸钠、,95%,酒精、,0.5-1.0%,乙氧硬化醇,组织粘合剂,histoacryl,、,D-TH,急性消化道出血的急诊处理,第37页,急性消化道出血的急诊处理,第38页,急性消化道出血的急诊处理,第39页,急性消化道出血的急诊处理,第40页,急性消化道出血的急诊处理,第41页,金属夹止血治疗（,Clip,夹钳止血）,急性消化道出血的急诊处理,第42页,histoacryl,注射治疗胃底静脉曲张出血,急性消化道出血的急诊处理,第43页,息肉高频电凝切除术,急性消化道出血的急诊处理,第44页,介入治疗,在各种影象学方法引导下经皮穿刺和,/,或插入导管对疾病进行治疗,血管加压素经动脉灌注,选择性动脉栓塞术,急性消化道出血的急诊处理,第45页,