单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安徽省立医院南区麻醉科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安徽省立医院南区麻醉科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安徽省立医院南区麻醉科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安徽省立医院南区麻醉科,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞MI围术期心肌堵塞PMI,汇报者 翟明玉,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍1 根本情况,患者，男，,71,岁，因前列腺增生行,TURP,。,既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。,入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。,国际麻醉学与复苏杂志，2021,324，507-509,病例一,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,意外情况,术中电切后出血不止，反复止血，手术进行,1h,时,CVP,由,6,上升至,18cmH,2,O,。,查血气示：,K,+,:3mmol/L,Na,+,:129mmol/L,Cl,-,:95mmol/L,。考虑,TURP,综合征,，改喉罩全麻，并给予速尿,10mg,，,NaCl,：,3g,CaCl,2,：,0.5g,。处理后,CVP,将至,10cmH,2,O,，,Na,恢复正常范围。,持续使用,5%GS,灌洗液，,血糖升至,26.8mmol/L,，,Hb,降为,7.6g/L,，,给予补钾,、,胰岛素,、,高渗氯化钠羟乙基淀粉和,SB,等对症处理,出血,未得到很好控制，止血继续进行中,病例一,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,意外情况,5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降110/60至70/30 mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。,立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32。,随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。,病例一,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,最终确诊,术后第二天病人带管进,ICU,查十二导联心电图示,II,、,III,、,AVF,、,V1,V4,导联出现病理性,Q,波,查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高,诊断为,急性心肌梗死,病例一,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,问题？,1,2,3,4,5,MI,的病因有哪些？,MI,有哪些临床表现及诊断依据是什么？,怎样处理治疗,PMI?,该病例处理有哪些得失及给我们的启示？,作为麻醉医生，如何预防,PMI,的发生？,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞MI的定义,心肌堵塞2：因冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久缺血导致的心肌坏死。,心肌堵塞的病因,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,21,世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战,从世界范围看，心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势,2007,年：中国潜在的心脏病患者已达,6000,余万人，有,800,万患者需要心外科手术治疗,体外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血再灌注损伤,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞MI的病因心外因素,心排血量骤降,休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降,心肌需氧需血量猛增,重度体力劳动、情绪冲动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,典型的临床表现,心电图改变动态演变，尤其是ST-T,心肌酶谱动态改变,影像学证据,心肌堵塞的诊断,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞的诊断,胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变清醒患者,心电图异常：心律失常室早，室速，室颤等，ST段压低或抬高，传导阻滞等。,血流动力学异常：低血压，心动过速，心动过缓等。,1,典型的临床表现,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,2,心电图的动态演变,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌肌钙蛋白3cTn)及其轻链 4小时开始上升，持续67日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌堵塞有意义的指标。,磷酸肌酸激酶CK及其同工酶CKMB 68小时开始升高，24小时顶峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。,血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时顶峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。,谷草转氨酶，乳酸脱氢酶,3,心肌堵塞心肌酶谱改变,Anesthesiology,2003,99(2):270-274,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,超声心动图：检出堵塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤,放射性核素检查：根据放射性元素在不同组织的显象或不显象进行诊断,冠状动脉造影,4,心肌堵塞的影像学诊断,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞的治疗治疗原那么：冠状动脉供血供氧or心肌耗氧,氧供,心率,舒张时间,冠状动脉灌注压,动脉血氧含量,氧饱和度,血红蛋白浓度,冠状动脉血管直径,氧需,根底需要量,心率,室壁张力,前负荷心室半径,后负荷,收缩力,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞的治疗目前尚缺乏有效氧供的药物,主要是通过心肌需耗而到达治疗目的,硝酸酯类硝酸甘油,1)扩张静脉(容量血管),降低前负荷：回心血量心室容积 心肌壁张力前负荷心肌耗氧量,2)舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：外周阻力心脏作功 后负荷心肌耗氧量,-受体阻断药艾司洛尔、普萘洛尔,阻断-受体,心肌收缩力,心率,血压心肌耗氧量,钙通道阻断剂维拉帕米、尼卡地平,抑制Ca2+内流心肌收缩力，心率，血管平滑肌松弛血压下降，心脏负荷心肌耗氧量,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,麻醉中发生心肌堵塞的紧急处理程序,高度疑心及确认是发生心肌堵塞时,不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术,监测SpO2和PetCO2,保证氧供和通气；,调整麻醉至适宜水平；,置动脉导管进行有创血压监测,血压高时给予,前述药物进行处理,血压低时可联,合运用苯肾和硝苷,如心脏骤停，立即开始,复苏及高级生命支持,请心脏专科医师指导后续治疗,如,PTCA,CABG,及溶栓治疗等,实验室检查，包括血气，,Hb,，,Hct,血糖，电解质，心肌酶谱等,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞的预防,对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，寻找原因，进行诊断,对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储藏功能并在术前给予适宜治疗,不稳定型心绞痛和心肌堵塞患者6个月至少3个月内的患者防止进行择期手术和麻醉,1,预防心肌堵塞的术前准备,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,麻醉期间维持血流动力学稳定及适宜的红细胞压积，尽量维持心肌氧供需平衡,Hb100g/l，Hct 30%,血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的20%,心率控制宜慢不宜快波动于60-100bpm)4,加强麻醉期间的酸碱平衡及电解质的监测,加强麻醉期间温度的管理,心肌堵塞的预防,2,预防心肌堵塞的术中管理,Am J Cardiovasc Drugs,2021,10(4：247-259.,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,心肌堵塞的预防,3,预防心肌堵塞的术后管理,麻醉,苏醒平稳,，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意,对术后出现的,疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速,等 都不利于心肌氧供需平衡，要,及时处理,在麻醉恢复室中，对患者要,严密监护,，对随时出现的病情 变化进行及时迅速的处治,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,处理得与失,患者，男，,71,岁，因前列腺增生行,TURP,。,既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。,入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。,病例一,高龄高血压加上心,电图不正常应该进,一步完善相关检查,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,处理,得,与失,术中电切后反复出血止血，手术,1h,时,CVP,由,6,上升至,18cmH,2,O,。,查血气示：,K,+,:3mmol/L,Na,+,:129mmol/L,Cl,-,:95mmol/L,。考虑,TURP,综合征,，改喉罩全麻，并给予速尿,10mg,，,NaCl,：,3g,CaCl,2,：,0.5g,。处理后,CVP,将至,10cmH,2,O,，,Na,恢复正常范围。,持续使用,5%GS,灌洗液，,血糖升至,26.8mmol/L,，,Hb,降为,7.6g/L,，,给予补钾,、,胰岛素,、,高渗氯化钠羟乙基淀粉和,SB,等对症处理,出血,未得到很好控制，止血继续进行中,病例一,发现处理及时,保证氧供不应该吝啬输血,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,病例介绍,处理得与失,5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降110/60至70/30 mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。,立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32。,随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环及对症处理。,病例一,有设备的情况下,没有提前保温,监护,很仔细，抢救及时,2024/11/16,安徽省立医院南区麻醉科,乳头肌功能,失调,/,断裂,心脏破裂,心室膨胀瘤,栓塞,治疗困难，麻醉医生处于被动地位。关键在重视,预防,选择麻醉之初，即应高度重视术前评估及准备，术中术后加强监测，预防发生。至于,心肌堵塞的并发症及所给我们的启示,谢 谢！,THE END,