Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide#,1,2003 Becton,Dickinson and Company,2003 Becton,Dickinson and Company,静脉输液工具的合理选择,BD,公司,褚晓宁,2003 Becton,Dickinson and C,技术驱动,近,20-30,年药物的迅速发展,药物治疗的复杂性,综合疗法,发泡剂,/,刺激性药物,/,溶液,护理工作由医院向家庭转移,需要可靠和安全，中长期的静脉通路,通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症,结果是比以前有更多工具的选择,技术驱动近20-30年药物的迅速发展,静脉输液工具的种类,静脉输液工具的种类,导管的分类,以导管,尖端,是否达到,腔静脉,为标准,外周静脉导管,外周留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤）,中等长度导管（长留置针，,Introcath,）,中心静脉导管,中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管，,CVC,）,外周中心静脉导管（,PICC,）,隧道式中心静脉导管,完全植入导管（,Port,）,导管的分类以导管尖端是否达到腔静脉为标准,怎样选择,?,怎样选择?,治疗的需求,要加入溶液的类型,渗透压？,PH,值？,流率,治疗的需求,粘稠度,治疗期,短或长的疗程,静脉保存的必要,及早考虑长期的选择,治疗的需求要加入溶液的类型,PH,值,血液,PH,值为,7.35-7.45 ph9.0,为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,.,pH 8.0,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH,值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,PH值血液PH值为7.35-7.45 ph4.1为强酸,内膜,最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成,在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集,内膜可随年龄的增加而变得很脆。,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜 静脉解剖 导致静脉炎的关键部位,内膜,内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。,内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。,静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。,形成静脉瓣,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜 静脉解剖 导致静脉炎的关键部位,内膜,IV,输液的相关因素,内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎,内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败,内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉解剖,内膜静脉解剖,部分药物,PH,值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理,pH,血液,pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,部分药物PH值 0 1 2 3,渗透压,:,表示液体中小颗粒的数量,.,血浆渗透压为,240-340mOsm/L,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,低渗溶液：,340mOsm/L,如,10%,葡萄糖,渗透压,渗透压:表示液体中小颗粒的数量.渗透压,渗透压与细胞体积,低渗,Hypotonic,等渗,Isotonic,高渗,Hypertonic,渗透压与细胞体积低渗 Hypotonic等渗 Isoto,渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时,内造成化学性静脉炎。,渗透压渗透压越高，静脉刺激越大,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,3%,氯化钠,1030,TPN,1400,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,临床常用药物的渗透压药物,1g,先锋,在不同溶液中 的渗透压变化,1g,先锋,加入,溶液 溶液量（,ml,）渗透压（,mOsm/L,）,无菌注射用水,10 340,0.9%,氯化钠,10,600,0.9%,氯化钠,20 426,0.9%,氯化钠,50 344,0.9%,氯化钠,100,317,5%,葡萄糖,50 321,药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值,1g先锋在不同溶液中 的渗,治疗考虑因素,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（,INS,）：,持续腐蚀性药物治疗,肠外营养,Ph,值低于,5,或高于,9,的液体或药物,以及渗透压大于,600mOsm/L,的液体,治疗考虑因素不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS,病人的考虑因素,年龄,护理部位,病情,活动性,定位,文化程度,病人的考虑因素年龄,选择静脉,治疗的考虑,病人会接受何种疗法,疗程有多长,病人对以前治疗的反应,选择静脉治疗的考虑,最佳静脉的条件,柔软、直,有完整、有弹性的皮肤支持,富有弹性、易于触及、充盈良好,不易滑动,最佳静脉的条件柔软、直,静脉的大小及长度,根据治疗方案选择的静脉能容,纳输液量的传输及提供必需的,血液稀释,。,静脉的大小及长度 根据治疗方案选择的静脉能容,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静,1-95 ml/,分,肘部及上臂静脉,100 300 ml/,分,锁骨下静脉,1-1.5 L/,分,上腔静脉,2-2.5 L/,分,不同部位血管的回血流量手背及前臂静 1-95,外周小静脉,（血流：,1ml/,分）,60,滴,/,分,80,滴,/,分,300,毫升,/,时,（,5,ml/,分,）,500,毫升,/,时,（,8.3,ml/,分,）,液流,血流,（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力,下降,/,甚至为零,化学性静脉炎,渗出,外周小静脉60滴/分80滴/分300毫升/时500毫升/时液,静脉的位置,应避免,关节部位,已损伤的部位,新近穿刺过的静脉之下的部位,下肢末端,受限制的部位,静脉的位置应避免,静脉输液治疗的静脉,外周静脉,上肢静脉,下肢静脉,头皮静脉,中心静脉,上肢静脉,静脉输液治疗的静脉外周静脉,头皮静脉,多用于小儿,下肢静脉,成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险,输液治疗的静脉,头皮静脉输液治疗的静脉,上肢静脉,指端静脉,手背静脉,前臂头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,前臂正中静脉,输液治疗的静脉,上肢静脉输液治疗的静脉,可作为首选静脉进行穿刺。,应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。,导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）,年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。,建议使用规格：22-24,G,血管的选择手背静脉,可作为首选静脉进行穿刺。血管的选择手背静脉,此部位为最佳静脉输液通路。,此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。,输液速度快。,前臂骨骼如同天然夹板。,贵要静脉：,PICC,置入的首选静脉,血管的选择前臂静脉,此部位为最佳静脉输液通路。血管的选择前臂静脉,风险评定,感染,-,危险指征,血凝固障碍,-,危险指征,年龄因素,血小板计数,病情,抗凝治疗,医疗制度,PT/PTT,营养不良,（凝血酶原时间,/,部分凝血酶原时间）,风险评定感染-危险指征,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况,保护静脉,治疗间期,短期,/,中期,/,长期,溶液的性质,渗透压、,PH,值引起的刺激性,万古霉素、,TPN,（静脉高营养）、化疗,外周静脉与中心静脉通路比较静脉状况,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(26%),短期留置,急重症、大手术,PICC 与 CVC 的比较PICCCVC,单腔与多腔的比较,治疗方案的复杂性,多药方案,有刺激性溶液,不相容的药物,/,溶液,频繁的输血和抽血检查,多腔经常用于：,ICU,、手术室、肿瘤科、急诊室,创伤、移植、癌症、,HIV/AIDS,单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性,导管分类,参考：美国,CDC,，,2002,导管类型,置入部位,长度,留置时间,/CRBSI,外周静脉导管,（短）,通常由前臂或手的分支血管,插入,3,英寸相关的血流感,染罕见,72-96,小,时。长时间使用可发生静脉,炎，罕见血流感染,外周动脉导管,通常置于桡动脉，也可置入,股动脉、腋窝动脉、肱动脉、,胫后动脉等,3,英寸,72-96,小时。,感染风险低，罕见相关的血流感染,中等长度导管,置管经由前臂肘窝到达近测,贵要静脉或头静脉，但不到,达中心静脉，是外周导管,3,8,英寸,平均,7,天，也可长至,49,天。,有报道橡胶的导管可出现过敏反,应，静脉炎的可能性比短的外周导,管低,非隧道式的中心,静脉导管,经皮插入到中心静脉（锁骨,下静脉、颈内静脉、股静脉）,8cm,根据病人情况而定,占,CRBSI,的多数,外周置入的中心,静脉导管,（,PICC,）,插入到贵要静脉、头静脉或,肘臂静脉并最终进入上腔静脉,20cm,根据病人情况而定,比非隧道式中心静脉导管感染率低,隧道式的中心静,脉导管,植入到锁骨下静脉、颈内静脉,或股静脉,8cm,根据病人情况,而定,鞘（,Cuff,）抑制了病原体移植到导,管通路，比非隧道式中心静脉置管,感染率低,完全植入导管,在皮下建立隧道，用针连接皮,下入口，植入在锁骨下静脉或,颈内静脉,6cm,根据病人情况而定,发生,CRBSI,的危险性最低，改善病,人的形象，不需要置管局部的护,理，导管拔除需外科手术,导管分类 参考：美国CDC，2002导管类型置入部位长度留,导管的大小,选择管径和长度的目的,插管时较小的血管创伤,保证充分的血液稀释,INS,标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。,导管的大小选择管径和长度的目的,导管的材质,BD,万珑,TM,的贡献,提高穿刺成功率,-,产品的设计提供了成功的保证,-,确保留置,减少静脉输液的,并发症,(,静脉炎,渗出,),-,延长留置时间,-,减少换管,-,降低治疗并发症的成本,-,给病人更好的照顾,导管的材质BD 万珑TM 的贡献提高穿刺成功率,临床科研支持,-,静脉炎,Maki,-,BD Vialon,导管材质静脉炎的发生率远远低于,Teflon,材质。总发生率降低,30%,；,其中,严重静脉炎发生率减少,50%,1,。,Gaukroger/Roberts,-,导管的材质对血栓性静脉炎的发生有很大的影响，,BD Vialon,导管材质较,Teflon,材质发生率低,46%,2,。,Myles,，,Mckee and Jacquot,也有相关报告,1.,Dennis Maki,MD and Marilyn Ringer,BSN,MS.”Risk Factors for Infusion-related Phlebitis with Small,Peripheral Venous Catheters”Annals of Internal Medicine,1991;14:845-854,2.,P.B.Gaukroger,I.G.Roberts,and T.A Manners.”Infutson Thrombophlebitis:A Prospective Comparison of,654 Vialon and Teflon Cannulae in Anaesthetic and postoperative Use”Anaesthesia and Intensive Care,August 1998,Volume 16,No.3.,临床科研支持-静脉炎Maki1.Dennis Maki,临床科研支持,-,渗出,(,新生儿,),Stanley,-,BD Vialon,导管材质使渗出的风险降低,18%,；其中,极低体重儿渗出降低,35%,-,平均,BD Vialon,导管留置时间增加,9,小时,渗出发生时间较,Teflon,材质延长,21%(,平均渗出