单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU的镇痛与镇静,章金鹏,ICU的镇痛与镇静章金鹏,1,文献报道，ICU患者,70%存在焦虑,50%经历烦躁不安,ICU镇静的必要性,文献报道，ICU患者ICU镇静的必要性,2,ICU患者烦躁焦虑的原因,疾病状态本身,医疗护理操作,机械通气,陌生和压抑环境,手术切口或伤口疼痛,监测仪器的干扰,室内持续的声光刺激,长期卧床导致的心理障碍,ICU患者烦躁焦虑的原因疾病状态本身,3,推荐意见1*,。,镇痛镇静治疗应作为ICU,治疗的重要组成部分(B级),ICU镇痛与镇静重要性,*ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）-中华医学会重症医学分会,推荐意见1*。镇痛镇静治疗应作为ICUICU镇痛与镇静重要性,4,1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。,4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛与镇静治疗的目的和意义,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级),推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经,5,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛,焦虑,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治 疗(D级),躁动,推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）,推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级),推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级),谵妄,推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）,ICU病人镇痛镇静指征 疼痛,6,ICU患者镇静需求的不同阶段,一.急性期,应激反应强烈,可能需要深的镇静和大剂量镇痛剂,二.平台期,镇静和镇痛需求可能减少,但可能出现谵妄兴奋,三.恢复期,需要镇静和镇痛力度轻，乃至不需要,ICU患者镇静需求的不同阶段一.急性期,7,美国危重医学协会建议,短期(24小时)镇静,异丙酚,咪达唑仑,长期(24小时)镇静,劳拉西泮,谵妄,氟哌啶醇,In 1995,Society of Critical Care Medicine(SCCM)task force,美国危重医学协会建议短期(24小时)镇静,8,镇静存在的问题,镇静不足,镇静过量,镇静存在的问题镇静不足,9,镇静不足的并发症,高血压 心动过速 代谢增加,人机对抗,心肌梗塞,创伤后应激反应综合症,镇静不足的并发症高血压 心动过速 代谢增加,10,镇静过量的并发症,影响对神经功能的评价,延长机械通气时间,延长ICU停留时间,增加医疗花费,镇静过量的并发症影响对神经功能的评价,11,疼痛评估,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分,（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人,自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS),数字评分法(Numeric rating scale,NRS),面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scal,12,不痛 疼痛难忍,0 100,图一、,视觉模拟评分法（VAS）,由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,不痛,13,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,图二、,数字疼痛评分尺,由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,0 1 2 3 4,14,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,图三、,面部表情疼痛评分法,由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,不痛 微痛 有些痛,15,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,4,安静状态下有较轻疼痛，可以忍,3,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,2,咳嗽时有疼痛,1,咳嗽时无疼痛,0,描述,分值,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量.,对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受4安静状态下有较轻疼痛，可以忍,16,疼痛评估,推荐意见：,11.应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。,12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。,13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,疼痛评估 推荐意见：,17,镇静评估,Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分(Sedation-,Agitation Scale,SAS),肌肉活动评分法(Motor Activity,Assessment Scale,MAAS),镇静评估 Ramsay评分,18,Ramsay 评分,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,Ramsay 评分 分数描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合,19,Riker镇静和躁动评分 SAS,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,分值,Riker镇静和躁动评分 SAS 描述定义7危险躁动拉拽气管,20,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS),分值,定义,描述,7,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种管，在床上,翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,6,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服,从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,5,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,4,安静、配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,3,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,2,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,1,无反应,恶性刺激时无运动,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessm,21,*,ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒,*,应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平,推荐意见：,14.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。,15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。,16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。,*ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被,22,镇静的客观评估,脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）,心率变异系数,食道下段收缩性,镇静的客观评估 脑电双频指数（Bispectral Ind,23,临床特征,评价指标,1、精神状态突然改变,或起伏不定,病人是否出现精神状态的突然改变？,过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？,过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？,2、注意力散漫,病人是否有注意力集中困难？,病人是否有保持或转移注意力的能力下降？,病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）,3、思维无序,若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。,若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：,石头会浮在水面上吗？,海里有鱼吗？,一磅比两磅重吗？,你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？,你是否有一些不太清楚的想法？,举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。,现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。,4、意识程度变化,（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）,清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。,警醒：过于兴奋,嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。,昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。,昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。,谵妄评估,(CAM-ICU,),*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。,推荐意见,17,：,应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。,临床特征评价指标1、精神状态突然改变病人是否出现精神状态的,24,睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量,睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视,25,镇痛治疗,镇痛方法:,局部镇痛,神经阻滞,椎管内镇痛,胸膜间镇痛,PCA,口服 静注 肌注 皮肤贴剂,镇痛治疗镇痛方法:,26,镇痛药物,1.阿片类镇痛药,*,临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药,*,激动阿片受体,*,副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降、尿潴留和胃肠蠕动减弱,在老年人尤其明显,*,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁,镇痛药物1.阿片类镇痛药,27,阿片类镇痛药,药物,负荷剂量,维持浓度,镇痛作用,主要副作用,吗啡Morphine,0.03-0.2mg/kg,0.05-0.3mg/(kg.h),镇静、欣快感，呼吸抑制，镇咳，缩瞳，催吐。易成瘾。新生儿、婴儿、孕妇禁用,芬太尼Fentanyl,3 g/kg(3min内),0.02-0.05 g/(kg.min),吗啡的100-180倍,对心血管影响小。胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气，反复注射出现延迟性抑制。依赖性。,苏芬太尼Sufentanyl,1-2 g/kg,0.3-1.5 g/(kg.h),芬太尼的5-10倍,度冷丁Dolantin,150mg/次 7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断