*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗,1,神经重症疾病营养支持,神经重症疾病合并低蛋白血症的危害,神经重症疾病合并低蛋白血症的发生原因,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗方法,何实施营养支持,神经重症疾病营养支持神经重症疾病合并低蛋白血症的危害,2,急性中风患者营养不良研究,人数,死亡率,并发症,总人数,2955,人,营养正常,2194,20%,营养不良,275(9%),37%,易发生肺炎、其他感染及消化道出血,FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke.2003;34:1450-1456.),急性中风患者营养不良研究人数死亡率并发症总人数2955人营,3,营养不良对预后的影响,营养不良,营养正常,尿路或呼吸道感染,50%,24%,褥疮,17%,4%,1个月GCS评分5,66.7%,22.4%,死亡（人数）,5,1,住院时间,9-86 d,(平均28 d),6一49 d,(平均17 d),Dennis M.Nutrition after stroke.Br Med Bull,2000,56:466,一475,营养不良对预后的影响营养不良营养正常尿路或呼吸道感染50%2,4,Salah E Gariballa,Stuart G Parker,Nick Taub,and C Mark Castleden.,Influence of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke.,Am J Clin Nutr,1998;68:27581.,Salah E Gariballa,Stuart G Pa,5,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,6,Stroke patients with serum albumin concentrations 34 g/L during hospitalization had a greater risk of dying within the first 3 mo after the stroke than those with serum albumin concentrations 35 g/L.,Stroke patients with serum alb,7,低蛋白血症的预后,低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。,加重急性期神经功能缺损程度,增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等,卒中后恢复期（出院后,3,个月）死亡率的,重要独立预测指标,Johnnson AC,，,et al;Stroke 2008,39:918-923,低蛋白血症的预后低白蛋白血症或低前白蛋白血症通,8,低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性,血清白蛋白浓度每下降10,g/L,，死亡率增加,137%,，发病率增加,89%,，住,ICU,时间延长,28%,，住院时间延长,71%,血清白蛋白浓度升至,30g/L,时，并发症明显减少,Vincent,Jean-Louis MD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-Jacques MD*;Navickis,Roberta J.PhD;Wilkes,Mahlon M.PhD,Hypoalbuminemia in Acute Illness:Is There a Rationale for Intervention?:A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials,2003 Lippincott Williams&Wilkins,Inc.Volume 237(3)Marc2003pp 319-334,低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性Vincent,9,蛋白质热量营养不良,体重指数（,BODY MASS INDEX,BMI,）,BMI=,体重,KG/,身高,2,（,M,2,）,正常,18.5=BMI25,蛋白质,-,热量营养不良,I,级,蛋白质,-,热量营养不良,II,级,蛋白质,-,热量营养不良,III,级 2006年 第14卷 第06期,Rothschild MA,Oratz M,Schreiber SS.,2003;34:1450-1456.,重症脑卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）,2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。,Nutrition after stroke.,没有证据表明白蛋白可以降低,ICU,病人死亡率。,数据显示白蛋白治疗增加了低血容量、烧伤或者低蛋白血症病人的死亡风险。,白蛋白治疗组的死亡风险比对照组增加了6%。,作者强烈建议应尽快重新审视人血白蛋白在,ICU,病人中的应用。,结果提示,Stroke patients with serum alb,33,SAFE,研究,2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(,SAFE,研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对,ICU,病人治疗效果的影响。,纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(,ARDS)3,类。,观察指标:28天死亡率、,ICU,停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。,结果：各项指标上均无统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在,ICU,病人液体复苏方面未显示出优势。,SAFE研究2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对,34,START,研究,2007年6月在中国完成的,START,研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。,研究者选择术前血清白蛋白水平在30,g/L,以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉(130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。,START研究2007年6月在中国完成的START研究是全,35,共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。,结果显示,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、,ICU,停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。,在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。,START,研究,共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根,36,START,研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉(130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。,START,的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30,g/L,以上,。,START,研究,START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉,37,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,38,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,39,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,40,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,41,神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗课件,42,重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠,内营养代谢反应:51例随机对照研究,周翠萍,宿英英,2006年 第14卷 第06期,重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠中国临床营养杂志,43,研究对象,重症脑卒中,51,例（,2005,年,2,月至,2006,年,1,月,N-ICU,收住患者）,男29例，女22例,脑梗死33例，脑出血18例,入组标准,GCS,12,分，发病时间 5天，无严重呕吐、腹泻和消化道出血,排除标准,影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤,合并低白蛋白血症,研究对象重症脑卒中51例（2005年2月至2006年1月N-,44,入组患者,随机,分组,高蛋白营养组,标准营养组,热 量 标 准,：非蛋白质热量25,kcal kg,-1,d,-1,营养给予方法,：营养液80100,ml/h,持续营养泵泵入；第1天给予500,ml，,第 2天 1000,ml，,若无消化道反应，3天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖维持在200,mg/dl,以内,观 察 指 标,：,营养相关指标（,APACHE,评分、,GCS-P,评分、,CPIS,评分，血常规、血生化、尿24小时尿素氮）每周检测1次,；,营养不耐受指标（呕吐、腹胀、腹泻、胃液残留、消化道出血）每4小时1次；患者住院期间至发病3个月的预后（生存与死亡,）,终止标准：观察时间不满一周；中断肠内营养支持3天；需静脉输注白蛋白者,观察时间14天,研究方法及流程,试验终止,瑞高,:,蛋白、糖、脂肪热量比例20：45：35；,NPC：N=100：1,能全力,:,蛋白、糖、脂肪热量比例16：49：35；,NPC：N=130：1,入组患者随机分组高蛋白营养组标准营养组热 量 标 准：非蛋,45,两组营养支持前后蛋白差值比较,结果,第7天两组蛋白均下降但高蛋白组降低幅度不如标准营养组明显，,PA,有统计学意义,第,14,天两组各指标比较差别不大,两组营养支持前后蛋白差值比较结果第7天两组蛋白均下降但高蛋白,46,蛋白水平对,3,个月生存率的影响,结果,蛋白水平对3个月生存率的影响结果,47,