单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液的诊治,.,胸腔积液的诊治.,2024/11/16,2,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生风腔积液（,pleural effusions,，简称胸水）。,2023/10/92一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜,2024/11/16,3,2023/10/93,2024/11/16,4,二、胸水循环机制,以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和腔体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物,其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺,A,供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相信的压力将胸水回吸收。,2023/10/94二、胸水循环机制 以往认为胸水的交换完全,2024/11/16,5,自从上世纪,80,年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，故对胸水产生和吸收的机制达成共识，即胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微也径淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔，正常情部下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,二、胸水循环机制,2023/10/95自从上世纪80年代以后，由于发现脏层胸膜,2024/11/16,6,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的,对比,(cmH,2,O),壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,35,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,5,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,2023/10/96人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动,2024/11/16,7,三、病因和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：,1,、,胸膜毛细血管内静水压增高,，如流血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阴，产生胸腔漏出液。,2,、,胸膜通透性增加,，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,3,、,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。,4,、,壁层胸膜淋巴引流障碍,：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,5,、,损伤,：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,2023/10/97三、病因和发病机制,2024/11/16,8,四、临床表现,症状,：,呼吸困难,是最常见的症状，可伴有,胸痛,和,咳嗽,，,症状与病因及积液量有关,。,结核性胸膜炎,：多见于,青年人,，常有,发热、干咳、胸痛,，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。,恶性胸腔积液,：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。,炎性积液,：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。,心力衰竭,：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。,积液量少于,0.30.5L,时症状多不明显，大量积液时心及呼吸困难更加明显。,2023/10/98四、临床表现 症状：,2024/11/16,9,体征,体征与积液量有关,少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。,中,大量积液,视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。,触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。,叩诊：患侧避部诊浊音。,听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱,2023/10/99体征 体征与积液量有关,2024/11/16,10,五、辅助检查：,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；,对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,2023/10/910五、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸,2024/11/16,11,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重,1.0161.018,；,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重,1.018,血性,胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状胸水多为,乳摩胸,。,巧克力,色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为,曲霉感染,。,黄绿色,胸水见于,风湿关节炎,。,2023/10/911外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比,2024/11/16,12,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于,100106/C,，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过,500106/C,。,脓胸时白细胞多达,10000106/C,以上。,中性粒细胞增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。,恶性胸水中约有,40%90%,可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,2023/10/912细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细,2024/11/16,13,PH,正常,胸水,PH,接近,7.6,。,PH,降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,PH,对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,2023/10/913PH 正常胸水PH接近7.6。,2024/11/16,14,病原体,胸水深化查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水治绽后作结核菌培养，阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,2023/10/914病原体 胸水深化查,2024/11/16,15,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高,30g/L,，胸水,/,血清比值大于,0.5,。,漏出液的蛋白含量较低,30g/L,，胸水,/,血清比值小于,0.5,。,2023/10/915蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/,2024/11/16,16,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色。,甘油三酯含量,1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，胆固醇含量,5.18mmd/L,。,2023/10/916类脂 乳糜胸,2024/11/16,17,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可,3.3mmd/L,。,2023/10/917葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别,2024/11/16,18,酶,LDH,：渗出液中,CDH,含量增高,200U/L,，且胸水,/,血清,0.6CDH,是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：,ADA,淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结核性胸膜炎者，,ADA,不升高。,2023/10/918酶 LDH：渗出液中CDH含量增高2,2024/11/16,19,免疫学检查,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水,/,类风湿关节炎胸水,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高,2023/10/919免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高,2024/11/16,20,肿瘤标志物,癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,1y/L,或胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水，其敏感性为,40%60%,，特异性为,70%88%,。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白,19,片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,2023/10/920肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性,2024/11/16,21,X,线检查,游离性胸腔积液,：,极小量时胸部,X,线仅见肋膈角度纯；,积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；,大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。,包裹性胸腔积液,：,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,CT,检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。,2023/10/921X线检查 游离性胸腔积液：,2024/11/16,22,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,2023/10/922右侧肺野一致性密度增高影影,2024/11/16,23,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“,B”,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,2023/10/923超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，,2024/11/16,24,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,2023/10/924胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的,2024/11/16,25,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,2023/10/925胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者,2024/11/16,26,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,2023/10/926支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行,2024/11/16,27,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,2023/10/927诊断与鉴别诊断diagnosis a,2024/11/16,28,确定有无胸腔积液,少量胸腔积液：肋膈角变钝，侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。,中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。,B,超、,CT,等检查可确定有无胸腔积液。,2023/10/928确定有无胸腔积液 少量胸腔积液：肋膈角,2024/11/16,29,区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,2023/10/929区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观,2024/11/16,30,寻找胸腔积液的病因,漏出液,的常见病因