,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,内科,杨晓梅,压疮预防和护理,审视压疮管理现状,压疮问题广泛发生在各级医疗系统中,医院发生率为,2.5%,8.8%,，甚至高达,11.6%,住院老年人发生率为,10%,25%,脊髓损伤病人的发生率在,25%,85%,，且,8%,与死亡有关,手术患者发生率为,4.7%,66%,美国压疮的发生率达,9.2%,压疮护理和预防,压疮的基础知识,压疮的评估记录,压疮的预防,压疮的护理,压疮,（,pressure sores),是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的定义,2.,侧卧位,俯卧位,坐位,侧卧位,人体小动脉端平均压力,4.3KPa,仰卧位,常见部位,压疮分期判断标准,期瘀血红润期,期炎性浸润期,期浅表溃疡期,期坏死溃疡期,可疑的深部组织损伤,难以分期的深部压疮,压疮的分期及临床表现,压疮的分期及临床表现,压疮的分期及临床表现,全层组织缺失、,可见皮下脂肪暴露，但,骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉,存在，但组织缺失的,深度不明确,可能包含有潜行和隧道,压疮的分期及临床表现,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位,有腐肉或焦痂,常常,有潜行或隧道,压疮的分期及临床,表现,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，,或有瘀伤,，或,充血水疱,受损区域的软组织可能有,疼痛、硬块,、有黏糊状的渗出、潮湿、,发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,压疮的分期及临床,表现,难以分期的损害,全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）,或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后,IV,期,压疮的评估,评估：,压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。,压疮的影响因素：,内在因素：,营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。,外在因素,：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。,诱发因素,：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,压疮危险性的评估,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者,老年人一般70岁以上,瘦弱及肥胖者,身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛、大小便失禁者,因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）,使用镇静剂的病人,压疮的评估,从头到脚皮肤检查流程,1.,头面部：,面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）,2.,躯干部：,胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）,3.,上肢：,上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）,4.,臀部：,髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）,5.,下肢：,大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,压疮的评估,从头到脚皮肤检查方法,一视,（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）,二触,（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）,三量,（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）,四断,（判断压疮分期）,五录,（记录于专用表格上）,压疮的评估,窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端,瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接,潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置,压疮的评估,量,-,少量（,5ml/24h,）,中量（,5-10ml/24h,）,大量（,10ml/24h,）,-,衡量敷料的干、湿记录,颜色,-,清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色,气味,-,伤口感染所产生的恶臭味,-,除去不透气敷料是会有异味,压疮的评估,压疮,的,记录,一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小,钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深,渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量,组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%,压疮的预防,压疮的护理,传统处理方法,方法：,保持开放伤口，促进伤口结痂；,伤口干燥。,弊病：,伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；,生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；,患者疼痛；,敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。,压,疮的,护理,现代伤口愈合理论,伤口湿性愈合,=,适度湿润的环境,+,密闭的环境,调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。,促进多种生长因子的释放。,保持创面恒温，利于组织生长。,无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。,保护创面的神经末梢，减轻疼痛。,为什么？,1962,年英国动物生理学,家,George,Winter,在“幼猪皮,肤的浅表性上皮形成与,瘢痕形成,速度”的研究中，发现用聚,乙烯膜覆盖伤口，其,上皮化,率增加了,1,倍；,1963,年,Hinman,和,Maibach,在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。,湿,性愈合理论核心,：,使用,各种活性敷料，促进坏死组织,，,痂,皮的软化、溶解、清除，营造,适度,湿润,、微酸、低氧或无氧及接近,于,体温,的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合,为什么？,为什么？,伤口敷料的选择,理想敷料的主要功能,物理屏障,控制伤口上的液体,控制伤口上的气味,控制伤口上的细菌和微生物,低粘合性,填充作用,脱痂作用,止血作用,减少或去除瘢痕形成,调节伤口周边的金属离子的含量,加快伤口愈合速度,敷料分类,现代敷料,薄膜类敷料,水凝胶敷料,藻酸盐敷料,泡沫类敷料,活性敷料,银离子抗菌敷料,生长因子敷料,纱布,优点：便宜、简单、吸收、保护,缺点：,无法保持创面湿润，延迟愈合,纤维易脱落，异物反应，影响愈合,肉芽长入敷料，更换时疼痛,敷料浸透，病原菌易通过,易干燥，粘连，损伤新生的组织,换药工作量大,半透膜敷料,3M,透明膜,优点：,透氧气和水蒸气,阻止细菌跟液体通过,保持湿润，促进自溶清创,减少对伤口的摩擦，减轻疼痛,透明，顺应性好，不需要二级敷料,缺点,吸收渗液能力强,可能侵渍周围皮肤,不能用于感染、深度伤口,损伤脆弱及新生的皮肤,适用于,：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝,胶、水胶体）,更换频率：,自然脱落,水胶体敷料,水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。,优点：,细菌不能通过,促进自溶清创,吸收少到中等渗液,自粘性，不需二层敷料,祛除敷料不损伤肉芽,缺点：,不用于大量渗液,不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口,不透明，不能用于密切观察的伤口,可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤,敷料边缘易卷边,水胶体敷料,适用于：,低至中度渗出性伤口,伤口的红色及粉色期,、,期的压疮,小面积,、,度烧伤,表浅和部分皮层损伤的伤口,也作外辅料使用,使用方法：,选择大于伤口边缘,2cm,的规格,更换频率：通常,37d,避免损伤周边脆弱的皮肤,更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤,藻酸钙钠盐,优点：,高吸收性，可吸收大量渗液,渗出液发生,Na+/Ca+,交换，促进凝血,形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛,溶解坏死组织，促进自溶清创,能填充死腔、潜行,缺点：,需二级敷料,不适合干性焦痂及渗出少的伤口,藻酸钙钠盐,适用于：,中到大量渗液的伤口,轻度出血的伤口,黄色腐肉、坏死组织的伤口,填充腔隙、窦道、潜行,使用方法：,按伤口大小裁剪,用薄的水胶体做二级敷料,填充腔隙时，松紧适宜，便于取出,更换频率：通常,12,小时到,4,天,根据伤口条件及渗出情况,泡沫敷料,优点：,快速、大量吸收创面渗出液,半透膜阻隔性能，预防交叉感染,轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位,泡沫垫缓解外界压力,抑制过度生长的肉芽组织,缺点：,无粘性产品需二级敷料,不透明、不方便观察伤口,不用于焦痂伤口,适用于：,高渗出性伤口,小面积的浅,烧伤,肉芽、上皮形成的伤口,肉芽过度生长的伤口,引流管周围吸收渗液,银离子抗菌敷料,抗菌敷料,-,银离子,银离子敷料能持续有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。,适应症：各种局部感染的预防和治疗。,缺点：不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。,水凝胶敷料（清创胶）,它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收,大量渗液。,适应症：,部分或全层损伤,坏死或脱皮性伤口,小到中量渗液,水合作用，促进自溶性清创,缺 点,：,不能,用于严重渗出伤口,不能用于感染伤口,更换：,通常,1248,小时,根据伤口条件和渗液情况,敷料使用,哪种敷料最好？,没有一种敷料具备所有理想敷料的特点,没有一种敷料适合一个创面的各个阶段,应根据伤口的具体情况选择合适敷料,选择敷料时要考虑,清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他,吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料,促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料,保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度,抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力,I,度压疮-压红,特点,：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）,促进血运，改善压红和淤血,裁剪敷料,II,度压疮-水疱,特点：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显,处理方案：,保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。,III-IV,度压疮的治疗方案,干痂,：清创胶溃疡贴/透明贴,黑色坏死组织/黄色腐肉,：清创胶泡沫敷料,肉芽生长期,：泡沫敷料,窦道（潜行）,：藻酸盐填充条泡沫敷料,感染伤口,：银离子泡沫敷料,不可分期压疮,伤口特点：,全皮层缺损，伤口床被腐肉焦痂覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,处理方案：,1,、完全减压,2,、生理盐水清洗伤口,3,、外科清创,4,、难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕 后，使用清创胶,+,溃疡贴或透明贴,注意事项,伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不要使用消毒剂（如碘伏），避免其对新生肉芽组织有杀伤作用。清洗后用无菌纱布擦干。,清洗方法：,1,、棉球擦拭,2,、注射器冲洗,3,、涡流状冲洗法：瓶口插注射器针头,粘贴时应为无张力固定，从中间向四周固定保证干燥无气泡,揭除时从敷料边缘沿对角线水平牵拉后揭除，,勿使用暴力，防止新生组织损伤。,总结,注重患者皮肤保护、预防为主。,发生压疮后，准确评估，统一规范记录，根据压疮情况妥善选择敷料，根据压疮不同阶段特点、动态选择处理方法。,动态观察压疮转归，改善预后。,谢谢！,