,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非肌层浸润性膀胱癌的 诊断和治疗,1,非肌层浸润性膀胱癌的 诊断和治疗,膀胱癌是什么样的,2,膀胱癌是什么样的2,我国膀胱癌发病,/,死亡率,死亡率,发病率,3,我国膀胱癌发病/死亡率死亡率发病率3,我国膀胱癌发病/死亡率对比,发病率,死亡率,(1/10,万,),(1/10,万,),癌症进展，,2013,1,4,我国膀胱癌发病/死亡率对比发病率死亡率(1/10万)(1/1,膀胱癌的危险因素,吸烟,30%-50%,职业因素,20%,其他因素,慢性感染,环磷酰胺、非那西丁,放疗暴露,不良饮食、遗传因素,5,膀胱癌的危险因素吸烟 30%-50%5,膀胱癌的组织学类型,90%,3%-7%,2%,其他：小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移癌等,膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。其中，,膀胱尿路上皮癌最为常见,，占膀胱癌的90%以上膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例2%，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。,6,膀胱癌的组织学类型90%3%-7%2%其他：小细胞癌、混,组织病理学分级,尿路上皮癌,3,级，分化不良,低度恶性潜能乳头状尿路上皮癌，低级,乳头状尿路上皮癌 低级别,乳头状尿路上皮癌，高级别,尿路上皮癌,2,级，中度分化,低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤,尿路上皮癌,1,级，分化良好,乳头状瘤,乳头状瘤,WHO/,ISUP,1998,WHO 2004,WHO 1973,7,组织病理学分级 尿路上皮癌3级，分化不良低度恶性潜能乳头状,膀胱癌的分期,膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌,(Tis,T,a,T,1,),和肌层浸润性膀胱癌,(T,2,以上,),。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与,Ta,、,T,1,期膀胱癌加以区别。,T(,原发肿瘤,),T,x,原发肿瘤无法评估,T,0,无原发肿瘤证据,T,a,非浸润性乳头状癌,Tis,原位癌,T,1,肿瘤侵及上皮下结缔组织,T,2,肿瘤侵犯肌层,T,2a,肿瘤侵犯浅肌层,(,内侧半,),T,2b,肿瘤侵犯深肌层,(,外侧半,),T,3,肿瘤侵犯膀胱周围组织,T,3a,显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织,T,3b,肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织,(,膀胱外肿块,),T,4,肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁,T,4a,肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道,T,4b,肿瘤侵犯盆壁或腹壁,8,膀胱癌的分期膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis,Ta,膀胱癌的分期,N(区域淋巴结),N,x,区域淋巴结无法评估,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移,N,2,真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移,N,3,髂总淋巴结转移,M(远处转移),M,x,远处转移无法评估,M,0,无远处转移,M,1,远处转移,9,膀胱癌的分期N(区域淋巴结)9,膀胱癌的临床表现,血尿,是膀胱癌最常见的症状，尤其是,间歇全程无痛性血尿,，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。,膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而,T,a,、,T,1,期肿瘤无此类症状。,其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。,10,膀胱癌的临床表现血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛,体格检查,膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展,性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴,道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀,胱癌中的诊断价值有限。,11,体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展11,影像学检查,1超声检查,超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。,超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者。,12,影像学检查1超声检查 12,2,、,KUB+IVP,不建议作为常规检查,但如果怀疑,T1,期高级别肿瘤、浸润性膀胱癌或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤及肾积水时仍有价值。,可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤,13,2、KUB+IVP不建议作为常规检查可了解肿瘤是否浸润输尿管,传统CT（平扫+增强扫描）对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较,小,肿瘤，还可与血块鉴别。但是原位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，,不能准确区分非肌肉层浸润性膀胱癌（,Ta,、,T1,）和,T2,期膀胱癌，不能区分,肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性（无蒂）、有浸润到肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行CT检查。,患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行膀胱镜检查，CT仍有其优越性,14,。,能评估膀胱外肿瘤浸润范围,3.,CT检查,14,3.CT检查14,CT,15,CT15,4,、,MRI,传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，,MRI,有助于肿瘤分期,。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程,在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度,，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象,。,在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描。,16,4、MRI传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检,影像学检查,胸部检查,胸部X线片、胸部CT：,术前应,常规拍胸部X线片,，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部,CT,。,骨扫描,患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。,PET,-CT,一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀,胱癌术前分期。,17,影像学检查胸部检查17,膀胱镜检查和活检,诊断膀胱癌最可靠的方法,18,膀胱镜检查和活检诊断膀胱癌最可靠的方法18,诊断性电切,如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。,TUR方法：如果肿瘤较小（小于1cm），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理检查,。TUR时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。,19,诊断性电切如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位,非肌层浸润性膀胱癌危险分级,1.低危NMIBC,原发、,单发、,T,a,G,1,（低级别尿路上皮癌）、直径,3cm,的,TaG1G2,（或低级别尿路上皮癌,),中危,NMIBC,所有不包含在低危和高危分类中的,NMIBC,20,非肌层浸润性膀胱癌危险分级1.低危NMIBC20,非肌层浸润性膀胱癌治疗,1经尿道膀胱肿瘤切除术,经尿道膀胱肿瘤切除术,既是诊断方法，也是治疗手段；,建议进行基底部组织活检,21,非肌层浸润性膀胱癌治疗1经尿道膀胱肿瘤切除术 21,不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧,1,、,三角区肿瘤；,2,、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压,膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、及时排气。,3,、输尿管口周围：可以切除管口、不应超过壁内段的,1/3,，避免电凝。,4,、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝角、然后侧向或上下移动切除。,22,不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧1、三角区肿瘤；22,电切方案,23,电切方案23,24,24,TUR,术中意外情况的处理,1,、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔神经发射导致盆腔血管出血，立即开放；,2,、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、,立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较大、立即开放手术。,3,、闭孔神经反射：,A,：静脉应用琥珀酰胆碱,B,：术前闭孔神经阻滞,C,：改用全身麻醉,25,TUR术中意外情况的处理1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭,二次经尿道电切术,非肌层浸润性膀胱癌电切术后，相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的，特别是中、高分级的,T,1,期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可以达到33.8%36%，,指针：,对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和,T1期肿瘤，,建议术后26周再次行TUR-BT,。,26,二次经尿道电切术非肌层浸润性膀胱癌电切术后，相当多的肿瘤复发,其他治疗方法,经尿道激光手术,光动力学治疗,原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。,指征：膀胱原位癌、,控制膀胱肿瘤出血,、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况,。,膀胱部分切除术,-,膀胱憩室内肿瘤,；,能增加肿瘤复发率和高级别肿瘤进展率,根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤，高级别,T1,期肿瘤，高级别肿瘤合并,CIS,27,其他治疗方法经尿道激光手术27,术后辅助治疗,膀胱灌注化疗,免疫治疗,28,术后辅助治疗膀胱灌注化疗28,膀胱癌灌注的适应症和禁忌症,适应症：,非肌层浸润性膀胱癌（,Tis Ta T1),禁忌症：,膀胱内活动性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。,29,膀胱癌灌注的适应症和禁忌症适应症：29,膀胱灌注化疗目的,去除肉眼可见的肿瘤，消除术后残余肿瘤,防治肿瘤复发,防止肿瘤向深层浸润肌层或发生局部淋巴结转移,30,膀胱灌注化疗目的去除肉眼可见的肿瘤，消除术后残余肿瘤30,膀胱灌注方案的选择,即刻膀胱灌注化疗：适用于所有,NIMBC,方案：应在术后,24,小时完成。,早期灌注：适用于中危、高危,NIMBC,方案：术后,1,周开始，每周,1,次，共,4-8,周,维持灌注：适用于中危、高危,NIMBC,方案：早期灌注结束后，每月,1,次，共,6-12,月。,31,膀胱灌注方案的选择即刻膀胱灌注化疗：适用于所有NIMBC31,膀胱灌注药物的选择,32,膀胱灌注药物的选择32,膀胱灌注效果与尿液,pH,、化疗药物的浓度有关，,其中化疗药物浓度与药物剂量更重要。,膀胱灌注的副作用：,化学性膀胱炎和血尿，严重程度和灌注剂量和频率有关，多数在停止灌注后自行改善。,33,33,免疫治疗,通过膀胱内灌注免疫抑制剂，诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿瘤复发、控制肿瘤进展。,适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌和膀胱原位癌，,相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌。,低危非肌层浸润性膀胱癌不推荐,BCG,灌注治疗,34,免疫治疗通过膀胱内灌注免疫抑制剂，诱导机体局部免疫反应，使膀,BCG,灌注,禁止即刻灌注,一般术后,2,周开始，,BCG,治疗一般采用,6,周灌注诱导免疫应答，再加,3,周的灌注强化以维持良好的免疫应答。,BCG,需要维持灌注,1,年以上方得到临床获益。,35,BCG灌注禁止即刻灌注35,膀胱原位癌的治疗,膀胱原位癌（,CIS,）虽然属于,NIMBC,但通常分差，属于高度恶性肿瘤，发生基层浸润的概率高于,Ta,、,T1,期膀胱癌,治疗方案