单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,二甲双胍联合沙格列汀使用体会,内 容,病 史,1,治疗（一）,2,治疗（二）,3,体 会,4,病 史,男性，,54,岁，商人,主诉,发现血糖升高,3,年,现病史,3,年前体检发现血糖升高，被诊断为,2,型糖尿病，予瑞格列奈及阿卡波糖治疗，未监测血糖。,3,个月前体检发现血糖控制不佳（随机血糖,15.5mmol/L,）,家族史,父亲有糖尿病史,病 史,体格检查：,身高170cm,体重76kg,BMI 26.3kg/m2,BP 正常,心肺无明显异常,病 史,实验室检查：,血糖,FBG 8.5,10.5mmol/L,2hPG 13,15.1mmol/L,HbA1c 7.5%,血脂,TG 2.0mmol/L,TC 6.93mmol/L,HDL-C 1.45mmol/L,LDL-C 4.67mmol/L,肝肾功正常,尿微量白蛋白,/,肌酐比正常,病 史,OGTT及INS 释放试验,GLU（mmol/L）INS（mu/L）,0 9.63 13.32,30 10.58 68.00,60 12.62 75.58,120 16.36 82.36,临床诊断,2型糖尿病,血脂异常,高胆固醇血症，上下密度脂蛋白血症,病例特点,中年,超重,以餐后血糖升高为主,胰岛功能可,生活不规律，常漏服药,2021年中国2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂,或,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素,或预混胰岛素,GLP-1,受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或预混胰岛素,如血糖控制不达标,(HbA,1c,7.0%),则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,Nathan DM,Buse JB,Davidson MB et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.Diabetes Care 2021;32:193203.,二甲双胍全面干预代谢危险因素,5,DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.,Nathan DM,et al.Diabetes Care.2021 Jan;32(1):193-203.,Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2021;Issue 4,Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.,Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.,Defronzo:,可以改善胰岛素敏感性,1,全面降糖机制，,降低,HbA1c达1-2%,2,轻微降低舒张压,3,降低心血管事件的发病率,仅二甲双胍能降,LDL-C达10mg/dl,4,不增加,体重,4,二甲双胍,胰岛素抵抗,高血糖,高血压,高胆固醇血症,肥胖,使用剂量,Am J Med.1997;102;491497.,根据?美国医学杂志?一项专门针对二甲双胍的剂量效应的研究，二甲双胍降糖效果会随着剂量的增长而增长，2000mg/d时可以取得最好的降糖效果。,这里还要注意的一点，就是二甲双胍控制血糖失败的定义：那就是足量的二甲双胍治疗，仍然不能控制血糖。目前比较通用的足量的定义是：2000mg/d,使用剂量,英国前瞻性糖尿病研究,(UKPDS),：,超重患者二甲双胍(格华止)使用的平均剂量达,2550mg/d,较大剂量的格华止更有利于控制体重、改善胰岛素敏感性、改善血脂谱更显著、显著降低糖尿病相关终点事件,格华止说明书 最大剂量850mg tid,不良反响,最常见的不良反响为胃肠道反响，其原因可能是二甲双胍在胃内快速溶解后高浓度附着在消化道黏膜上，从而产生刺激作用。,Efficacy of metformin in type II diabetes:results of a double-blind,placebo-controlled,dose-response trial.,The American Journal of Medicine.1997,103,491-497,剂量效应研究证实：1000mg-2500mg/d时消化系统紊乱无显著差异,剂量小于2000mg/d时，因消化系统紊乱的停药率低于5%,治疗策略,Setter SM,Iltz JL,Thams J,Campbell RK.Clin Ther.2003 Dec;25(12):2991-3026.,内 容,病 史,1,治疗（一）,2,治疗（二）,3,体 会,4,治疗(一),加强饮食、运动方面的生活方式干预,格华止 850mg bid 850mg tid,阿托伐他汀 20mg qn,2,周后,患者出现恶心,腹部不适,自行恢复为,850mg bid,5,天后,随访一,1月后复诊,FPG 7-8.6mmol/L,Nathan DM,Buse JB,Davidson MB et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.Diabetes Care 2021;32:193203.,肠促胰岛激素,的作用机制,GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,活性肠促胰岛激素,GLP-1和GIP释放,餐前及,餐后,葡萄糖水平,摄食,胰高血糖素,(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的,GLP-1,胰岛素,(GLP-1&GIP),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的,GIP,Beta cells,Alpha cells,外周组织对,葡萄的摄取,以肠促胰岛激素为根底的治疗,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV,Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.,肠道,GLP-1,释放,无活性,G,LP-1(9-36),GIP,进餐,活性,GLP-1(7-36),GIP,DPP-4,抑制剂,DPP-4,GLP,-1,类似物,GLP-1 t,1/2,=1-2,分钟,GIP t,1/2,=5-7,分钟,GLP-1类似物,DPP-4 酶抑制剂,给药途径,注射,口服,机制,外源性GLP-1类似物,内源性肠促胰岛激素,活性物,GLP-1类似物,GLP-1&GIP,促进胰岛素释放,Yes,Yes,抑制胰高血糖素分泌,Yes,Yes,恶心/呕吐,Yes,No,体重,减轻,不增加,GLP-1类似物与DPP-4抑制剂,沙格列汀安立泽单药治疗,*P.0001 与抚慰剂比较;P=.007;P=.0009.,安立泽,5 mg,抚慰剂,A1C,%*,FPG,mg/dL,PPG,mg/dL,n=,103,92,n=,105,92,84,71,基线平均值,8.0,7.9,基线平均值,171,172,278,283,Rosenstock J et al.Curr Med Res Opin.2021;2401-2411.,0.65%,安立泽与二甲双胍联合治疗 血糖,*P5%)不良事件,不良事件,n(%)*,年龄,65,岁,年龄,65,岁,安立泽,5 mg(n=740),安慰剂,(n=662),安立泽,5 mg(n=142),安慰剂,(n=137),至少报告一例AE的患者,531(71.8),445(67.2),99(69.7),109(79.6),感染,上呼吸道感染,62(8.4),51(7.7),6(4.2),10(7.3),米尿道感染,52(7.0),41(6.2),8(5.6),8(5.8),鼻咽炎,42(5.7),44(6.6),7(4.9),10(7.3),流感,26(3.5),24(3.6),4(2.8),11(8.0),支气管炎,17(2.3),7(1.1),2(1.4),7(5.1),胃肠道不适,腹泻,30(4.1),39(5.9),6(4.2),10(7.3),肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,背痛,27(3.6),35(5.3),11(7.7),6(4.4),肢体疼痛,24(3.2),26(3.9),3(2.1),7(5.1),神经系统紊乱,头痛,52(7.0),38(5.7),5(3.5),9(6.6),头晕,17(2.3),19(2.9),4(2.8),10(7.3),呼吸系统、胸廓和纵膈疾病,咳嗽,21(2.8),25(3.8),3(2.1),11(8.0),内 容,病 史,1,治疗（一）,2,治疗（二）,3,体 会,4,治疗二,生活方式干预,格华止 850mg bid,安立泽 5mg qd,阿托伐他汀 20mg qn,3月后复诊：,FBG 67.8mmol/L,2hPG 7.59.2mmol/L,HbA1C 6.8%,血脂正常,体重减轻5kg,无低血糖发作,无不良反响,患者对治疗结果表示满意,随 访,内 容,病 史,1,治疗（一）,2,治疗（二）,3,体 会,4,体 会,沙格列汀,作为,高,选择性,的,DPP-4,竞争性抑制剂，是,T2DM,一种新型的治疗手段,低血糖风险低，副作用少，耐受性良好,每天一次，不受进食影响，,服用方便,沙格列汀联合二甲双胍具有协同增效作用,