,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU,中的液体管理,容量治疗的目的,组织氧供、需平衡,休克：液体分布性障碍,容量状态：绝对不足？,相对不足？,如何评价？,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合状况,代谢需求,HR,SV,出血、贫血、,血液稀释,氧供需平衡,SaO,2,、,FiO,2,、,呼吸机,应激、高热、,焦虑、,疼痛、颤抖、,肌肉运动,优化,HR,前负荷,后负荷,心肌收缩力,出血,容量变化,血管阻力,心脏疾病,麻醉影响,Bellamy M.BJA 2006;97:755-7,组织水肿,组织低灌注,最佳！（如何确定？）,血压？,血压改变不能对液体复苏提供指导,CVP,？,93,进行液体补充治疗的指征是什么,?,Boldt et al Intensive Care Med(1998)24:147-151,ICU,的液体补充策略：通过信件调查的结果,在反应者与无反应者间更多的重叠,反应者,无反应者,69,49,Bafaqeeh&Magder ATS 2004,一些患者,CVP,无论多少对液体治疗均无反应,Number of Pt,mmHg,25%,45%,82%,100%,Bafaqeeh&Magder ATS 2004,如何看待,CVP,？,测量？,数值,波形,下腔静脉直径,机械通气吸气相,SVV,肺静脉,毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，,导致此时,SV,立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性,SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升,胸腔内压,100ml,SVV,左心前负荷,每搏量,SV,SV,P,P,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处,FS,曲线的具体位点,SVV,13,SVV,13,SVV13%,扩容治疗有效,特异度,96,敏感度,94,Michard F,etc.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure.Am J Respir Crit Care Med.,病例,出血性休克病人,HR,：,140bpm,，,ABP,：,80/50mmHg,左右,CVP,：,16cmH2O,，尿量：,20ml/hr,大剂量去甲肾上腺素维持中,下一步该怎么做？,临床使用,SVV,指南,是否病员需要调整,SV,或,CO,（通过临床检查、,SV,、,CO,或,ScvO,2,监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？,（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？,（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否,8mL/kg,是否心律规则,？,SVV,结果,是,是,否,是,是,13%,输液,(,或降低,Vt,或,/,和,PEEP),Anesthesiology 2005,思考,SVV13%,时，扩容一定改善,CO,吗,?,中心静脉血氧饱和度,ScvO,2,心输出量（,Fick,）,SvO2ScvO2,Q:,心输出量；,VO2,：每分钟氧耗量；,SaO2,：动脉血氧饱和度；,SvO2,：静脉血氧饱和度,中心静脉血氧饱和度,ScvO2,心输出量公示（,Fick,）,ScvO2SvO2,VO2,：每分钟氧耗量；,Q,：心输出量；,SaO2,：动脉血氧饱和度；,SvO2,：静脉血氧饱和度,ScvO,2,是上腔静脉血氧饱和度,ScvO,2,代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;,ScvO,2,氧供氧耗,ScvO,2,正常值：60-80%,与,SvO,2,有很好的相关性,ScvO2,SIRS,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,2,个表现,+,全身组织缺氧表现,体温,90,次,/,分 或,呼吸,20,次,/,分或,PaCO212,000/mm3,或,10%,失血性休克,Scalea,等对以中心静脉氧饱和度（,CVO2,）为工具，来判断送到,ED,的外伤病人是否存在失血进行了研究。有,39%,的病人,CVO2,不足,65%,，这些病人的失血量比估计的要大得多（,800ml,以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。,高危外科病人,Pearse,分析了,118,例患者的数据,发现术后,ScvO,2,在,64.4,以下的病人发生并发症的风险更大，未发,并发症的患者术后,8,小时内,ScvO,2,的平均值是,75%,Pupert Pearse et la,Critical Care 2005,大手术后,ScvO,2,降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。,其他类型,急性充血性心力衰竭失代偿,连续,ScvO,2,监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。,心脏停搏,所有,ScvO,2,超过,72%,的病人都恢复了自主循环，而,ScvO,2,值低于,30%,的病人都未能恢复了自主循环,心脏停搏复苏后,复苏后,ScvO,2,值高于,60%-70%,表明血液动力学稳定，但,ScvO,2,值下降，低于,40%-50%,时，病人有再次停搏的危险,Anders DS et al.Am J Cardiol 1998,Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001,Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992,ScvO,2,SVV,12%,12%,index,13%,13%,氧疗，,提高,PEEP,输 血,多巴酚丁胺,输 液,镇痛镇静,MAP,复苏至,65mmHg,以上,低,ScvO,2,Hb?,SaO2?,CO,是否合适,?,SVV?,CO,对,PLR,或,RFL,有响应,?,低血压、少尿、,ALI/ARDS,、容量过多,ALI/ARDS,SEPSIS,缩血管,强心,利尿,肺水肿？,