单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,化疗药物渗漏,PDCA,循环分析,化疗药物渗漏PDCA循环分析,汇报内容,1,、事件概要,2,、原因分析,3,、整改情况,汇报内容1、事件概要2、原因分析3、整改情况,案例回顾,某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围,3cmx4cm,，当班护士查看后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等相应处理措施。,案例回顾 某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为,事件调查,What:,化疗药物外渗,When:,5,月,20,日中午,14:00,Where:,肿瘤科,Who:,A1,班护士,How:,化疗药物输注过程中发生渗漏,后续处理,:,发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程处理，并按不良事件报告程序上报护理部,事件调查What:化疗药物外渗,鱼骨图分析,化疗药物渗漏,人员因素,无化疗药,物警示标识,未严格执行,分级护理制度,无化疗药物,渗漏应急预案,频繁更换,陪伴,安全管理,重点病人监管不到位,管理人员,意识不强,未告知置管必要性,经济条件差,拒绝置管,留置针,敷贴粘贴不够,留置时间长,其它,材料,制度,PICC,置入,护士,血管保护意识差,穿刺部位,选择不当,专业知,识缺乏,护患沟通不到位,法律意识不强,巡视不及时,病人,痛觉低,不了解渗漏严重性,血管条件差,理解力差,鱼骨图分析 人员因素无化疗药未严格执行无化疗,化疗药物渗漏PDCA循环分析报告课件,住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析,项目,原因,影响次数,累计百分比,次,X,坐标轴,1,0%,0.16666,2,穿刺部位选择不当,40,32%,0.33333,3,巡视不及时,35,60%,0.5,4,留置针留置时间长,25,80%,0.66666,5,频繁更换陪伴,15,92%,0.83333,6,未严格执行分级护理制度,10,100%,1,住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析项目原因影响,圈出真因,化疗药物渗漏,人员因素,无化疗药,物警示标识,未严格执行,分级护理制度,无化疗药物,渗漏应急预案,频繁更换,陪伴,安全管理,重点病人监管不到位,管理人员,意识不强,未告知置管必要性,经济条件差,拒绝置管,留置针,敷贴粘贴不够,留置时间长,其它,材料,法律,PICC,置入,护士,血管保护意识差,穿刺部位,选择不当,专业知,识缺乏,护患沟通不到位,法律意识不强,巡视不及时,病人,痛觉低,不了解渗漏严重性,血管条件差,理解力差,圈出真因人员因素无化疗药未严格执行无化疗药物频繁更换安全管理,对策实施,P,对策实施P,对策实施,对策实施,对策实施,对策实施,对策实施对策实施,谢谢,各位领导、老师的聆听,谢谢各位领导、老师的聆听,知识回顾,Knowledge Review,知识回顾Knowledge Review,