,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,库欣综合征的诊断与治疗,内源性高皮质醇血症,库欣综合征的诊断与治疗内源性高皮质醇血症,库欣综合征的定义,库欣综合征是,内源性的皮质激素增多,诊断的第一步就是排除外源性的皮质醇增多状态,库欣综合征的定义库欣综合征是,发病率及死亡率,欧洲数据：年发病率为,2,3/100,万人，男女比例约为,1:3,特殊人群库欣综合征的比例较高,2,型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者。,CS,患者的死亡率较正常人群高,4,倍，,高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，心、脑血管疾病,CS,患者的死因,心、脑血管事件、严重感染、多脏器功能衰竭。,发病率及死亡率欧洲数据：年发病率为23/100万人，男女比,分类,ACTH,依赖性,库欣病（垂体,ACTH,瘤）,68%,异位,ACTH,综合征,12%,异位,CRH,综合征,1%,非,ACTH,依赖性,肾上腺皮质腺瘤,18%,原发性色素性结节性肾上腺皮质病,(Carneys syndrome).,1%,非,ACTH,大结节样肾上腺增生,(,异位受体表达,),1.8ug/dl,（敏感性,100,，特异性,20%,）,7.5ug/dl,（敏感性,96,，特异性,87,）,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？24小时尿游离皮质,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,1mg,过夜地塞米松抑制试验,有创，困难，准确率高，门诊完成,1.8,g/dl(50nmol/L),，敏感性,95,、特异性约,80,；,5,g/dl(140nmol/l),，特异性,95,。,经典,2mg,地塞米松抑制试验,有创，很困难，准确率很高，病房完成,第二天,24hUFC,10g/24h(27 nmol/24h),，,敏感性和特异性约为,7080,；,第三天血清皮质醇,1.8,g/dl(50nmol/L),，,敏感性,95,，特异性约为,70-80,5,g/dl(140nmol/l),，,敏感性,95,，特异性,95,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？1mg过夜地塞米松,筛查流程,J.W.Findling,Endocrinol Metab Clin 34:385402,2005,筛查流程J.W.Findling Endocrinol,地塞米松抑制试验的原理,David N.Orth,M.D.,Cushings Syndrome,NEJM 1995,地塞米松抑制试验的原理David N.Orth,M.D.,问题三：是否,ACTH,依赖性？,整个诊断中的最重要的节点,临床实践中的巨大挑战,ACTH,测定无可替代,ACTH,的采集和检测过程最为重要,塑料管，预冷，低温离心，低温溶解,切点：,13pg/ml(2 pmol/liter),M.Klose,J Clin Lab Invest 62:3338,2002(53).,问题三：是否ACTH依赖性？整个诊断中的最重要的节点M.K,问题四：,ACTH,来源哪里？,一位女性病人，中度升高的皮质醇水平，正常高限的,ACTH,水平，不伴有低钾血症，,95%,以上是垂体库欣病,大剂量地塞米松抑制试验,:,微创，困难，准确率低,抑制率超过,50%,提示来源于垂体,垂体影像学检查：,40-60%,库欣病的患者垂体,MRI,是阴性的,成年人有约,10%,的垂体意外瘤发生率,D.C.Aron,H.Raff,and J.W.Findling.,J Clin Endocrinol Metab,82:17801785,1997(56).,问题四：ACTH来源哪里？一位女性病人，中度升高的皮质醇水,问题四：,ACTH,来源哪里？,双侧岩下窦采血,特异性和敏感性均,95%,，在,CRH,刺激下可以达到,100%,可以临床上对,MRI,阴性的患者进行分侧定位,确诊“隐匿性”异位,ACTH,综合征,问题四：ACTH来源哪里？双侧岩下窦采血,A,B,肾上腺影像学检查,C,D,AB肾上腺影像学检查CD,垂体,MRI,垂体MRI,其他影像学检查,A,B,C,其他影像学检查ABC,库欣综合征的治疗和围手术期管理,目标,保持正常的,HPA,轴并且保持,HPA,轴对应激状态的反应,保持正常的皮质醇水平,没有垂体前叶机能减退,至少还有肾上腺,第一条是最佳的状态，但是不一定可以达到,.,库欣综合征的治疗和围手术期管理目标,库欣综合征的治疗和围手术期管理,手术是建立在临床诊断可靠的基础上,无论怎样，双侧肾上腺切除术是最终的一定可以治愈的方案。,库欣综合征的治疗和围手术期管理手术是建立在临床诊断可靠的基础,库欣综合征的治疗,垂体库欣病：,经蝶垂体瘤切除术,失败，单侧肾上腺切除,+,垂体放疗,/,降低皮质醇，期待,Nelson,长期不能缓解同时出现垂体前叶多激素缺乏,肾上腺全切。,异位,ACTH/CRH,综合征：,寻找并且除“犯罪”肿瘤,失败，单侧肾上腺切除,+,降低皮质醇治疗,失败，肾上腺全切,肾上腺来源：,腺瘤,/,癌,-,切除肿瘤,增生：小结节,全切；大结节,先切一侧,库欣综合征的治疗垂体库欣病：,围手术期管理,手术前：,准确可靠的诊断纠正所有的代谢障碍，低蛋白，感染，血糖，血电解质，血压。,仔细评估患者的精神状态，必须治疗精神障碍,家属与患者充分的理解病情以及手术后可以出现的症状,恰当的给予骨质疏松的治疗,围手术期管理手术前：,围手术期管理,手术后,明确诊断的肾上腺腺瘤或者预计手术可以切除的腺癌的患者，手术中腺瘤切除后给予琥珀酸氢化可的松,200mg,，手术后每,8,小时给予,100mg,。第二天开始减量至,200mg,，第三天,100mg,，一周内给予,60mg/,天的氢化可的松。,替代剂量给予相当于每公斤体重,0.8mg,氢化可的松的短效糖皮质激素。,一月后减量至维持尿皮质醇在,100ug/,天的短效糖皮质激素剂量。,围手术期管理手术后,评价手术疗效,出现肾上腺皮质机能减退的临床或者实验室依据,随机血清皮质醇,2ug/dL,，,24h,尿皮质醇,20ug/dL,评价手术疗效出现肾上腺皮质机能减退的临床或者实验室依据,每一个患者必须仔细谨慎的对待，多学科认真探讨，家属以及患者参与治疗方案的讨论,决定手术必须慎之又慎,库欣综合征是临床上的巨大难题,每一个患者必须仔细谨慎的对待，多学科认真探讨，家属以及患者参,STW,谢谢,STW谢谢,