,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,脑梗死急性期治疗指南解读,洋河人民医院内科,张继春,1,ppt课件,脑梗死急性期治疗指南解读洋河人民医院内科1ppt课件,基本观点,脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则,需对因施治,.,脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型,1,：脑血栓形成,2,：腔隙性梗死,3,：脑栓塞,4,：多发性脑梗塞,5,：,TIA,发作,2,ppt课件,基本观点脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则,需对,中国脑血管病防治指南,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。,脑梗死发病率为,110/10,万人口，约占全部脑卒中的,60%,一,80%,。,3,ppt课件,中国脑血管病防治指南脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺,脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，,综合全身状态，实施个体化治疗。,在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。,4,ppt课件,脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分,一、诊断,(,一,),临床特点,*1,、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有,TIA,的表现。,*2,、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。,*3,、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,5,ppt课件,一、诊断(一)临床特点*1、多数在静态下急,(,二,),辅助检查,*1,、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。,*2,、影像学检查,*,脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。,6,ppt课件,(二)辅助检查*1、血液检查：血小板、凝血功能,(1),头颅计算机断层扫描,(CT)*,头颅,CT,平扫是最常用的检查。,但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。,*,在超早期阶段,(,发病,6,小时内,),，,CT,可以发现一些轻微的改变,大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。,7,ppt课件,(1)头颅计算机断层扫描(CT)*头颅CT平扫,典型的脑梗塞,CT,表现,:,为低密度影,8,ppt课件,典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,8ppt课件,左顶叶的脑梗塞,CT,像,仍为低密影,.,9,ppt课件,左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.9ppt课件,左顶叶的脑梗塞,CT,像,仍为低密影,.,10,ppt课件,左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.10ppt课件,(2),磁共振,(MRI)*,标准的,MRI,序列,(T1,、,T2,和质子相,),对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有,50%,以下的患者出现异常，弥散加权成像,(DWI),可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。,早期梗死的诊断敏感性达到,88%,100%,，特异性达到,95%,100%,。灌注加权成像,(PWI),是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。,灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散,-,灌注不匹配区域为半暗带。,11,ppt课件,(2)磁共振(MRI)*标准的MRI序列(T1,小脑梗塞,MRI,像,T2,加权,为高密影,(,白色,),12,ppt课件,小脑梗塞MRI像,T2 加权,为高密影(白色)12ppt课件,半球梗塞,MRI,像,T2,加权,为右脑室旁高密影,(,白色,),13,ppt课件,半球梗塞MRI像,T2 加权,为右脑室旁高密影(白色)13p,MRI,最大缺陷是诊断急性脑出血不如,CT,。最近有,-,些报道显示应用梯度回波技术,(GRE),和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血,14,ppt课件,MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有-些报道显示应,(3),经颅多普勒超声,(TCD)*,其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。,最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。,15,ppt课件,(3)经颅多普勒超声(TCD)*其优点是无创，,(4),血管影像,*,虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影,(DSA),检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面,DSA,很有帮助，但仍有一定的风险。,*,磁共振血管成像,(MRA),、,CT,血管成像,(CTA),等是无创的检,查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。,16,ppt课件,(4)血管影像*虽然现代的血管造影巳经达到了,正电子发射断层扫描,(PET)PET,最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧,-15-PET,可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流,(rCBF),下降，氧吸收分数,(OEF),增加，氧代谢相对保留。,PET,显示的半暗带改变有临床应用价值，但,PET,的费用和操作问题限制了其临床的应用,。,17,ppt课件,正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒,(6),氙加强,CT,通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注,CT,通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。,两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。,这两种技术优点是检查比较快，用普通,CT,就可以完成，患者不需要再次搬动。但处在还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。,18,ppt课件,(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量,(7),单光子发射计算机断层扫描,(SPECT),是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。,19,ppt课件,(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是,(,三,),临床分型,(OCSP,分型,),由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。,这就要求在急性期，尤其是超早期,(3-6h,内,),迅速准确分型。,牛津郡社区卒中研究,(OCSP),分型不依赖影像学结果，常规,C,丁、,MRI,尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,20,ppt课件,(三)临床分型(OCSP分型)由于脑梗死的部位及大小、,OCSP,临床分型标准：,1,、完全前循环梗死,(TACI),：,表现为三联征，即完全大脑中动脉,(McA),综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍,(,意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等,),；,同向偏盲；,对侧三个部位,(,面、上肢与下肢,),较严重的运动和,(,或,),感觉障碍。,多为,McA,近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,21,ppt课件,OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：,部分前循环梗死,(PACI),：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较,TACT,局限。,提示是,McA,远段主干、各级分支或,AcA,及分支闭塞引起的中、小梗死。,22,ppt课件,部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征中的两个，或只有高级,3,、后循环梗死,(PoCI),：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎,-,基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,*4,、腔隙性梗死,(LAcI),：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙,-,构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,23,ppt课件,3、后循环梗死(PoCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合,二、治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，,应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。,24,ppt课件,二、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，24ppt课件,通常按病程可分为急性期,(1,个月,),，,恢复期,(2-6,个月,),和,后遗症期,(6,个月以后,),。,重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；,大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。,在,3,6,小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,25,ppt课件,通常按病程可分为急性期(1个月)，25ppt课件,(,一,),内科综合支持治疗：一般治疗,1,：包括肺功能和气道的保护。,2:,心脏监护和血压管理（,180-160mmHg/105-100mmHg,）,3,：控制血糖（,10mmol/l),。,4,：控制体温,37.5,以下,5,维持水电解质平衡专家建议：,卒中患者应住在卒中病房治疗、并监护神经功能状态。,26,ppt课件,(一)内科综合支持治疗：一般治疗26ppt课件,监护生命体征。,合理供氧（,4-6L/,分）,无特殊情况不必积极处理较高的血压,监测血糖和体温（,37.5,以下）,密切监控及纠正水电解质平衡紊乱,27,ppt课件,监护生命体征。27ppt课件,二：特殊治疗,1,：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物，发病三小时内应用，半小时内滴完。可明显改善预后。,专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量,9mg r-tPA/kg,总量,90mg,。其中,10%,一次性静注，其余,30,分钟内滴完，,28,ppt课件,二：特殊治疗28ppt课件,2,：发病超过,3,小时者静脉应用,r-tPA,疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗。,3,：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不适用于临床,4,：急性大脑中动脉梗死,6,小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以选择动脉溶栓。,29,ppt课件,2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差但在一些严格筛选,溶栓治疗时间窗判定,溶栓治疗时间窗（,3,小时以内）：,发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻,睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻,有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定在出现症状的时间,TIA,发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。,30,ppt课件,溶栓治疗时间窗判定溶栓治疗时间窗（3小时以内）：30ppt课,安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少，研究表明发病,3,小时内应用此药可明显改善预后。,阿司匹林：在卒中,24,小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。,31,ppt课件,安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转换成可溶性纤维蛋白，降低,抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。,但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗凝,1,）心源性栓塞,2,）凝血性疾病（如蛋白,C,和蛋白,S,异常）,3,）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤,4,）有症状的颅内颅外动脉狭窄,5,）静脉窦血栓形成,32,ppt课件,抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。32ppt课件,血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞比容,15/%,以