,*,ISORC,国际国家审核员学习中心推荐学习课件,*,ISORC,国际国家审核员学习中心推荐学习课件,纠正问题的,根本原因,分析,方法,体系办,2012/11/13,纠正问题的根本原因体系办,有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。,要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。,我们只有知道产生问题的,“,根本原因,”,，才能制订对策，才能握有解决问题的,“,金钥匙,”,。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。,序 言,有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它,什么是直接原因？,直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象。,什么是根本原因？,根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。,序 言,什么是直接原因？序 言,弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。,事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，常用的工具有：,鱼刺图（,5M1E,）分析法,失效树分析,5,个,why,分析法。,过程关联图,序 言,弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的,这里介绍二个最普遍应用的方法：,鱼刺图（分析失效产生的人，机，料，方法，环境等）,连问,5,个为什么,?,对执行,TS16949,、,GB/T24001,和,GB/T28001,标准，不符合的原因最好采用鱼刺图或“,5,个,WHY”,来进行分析,。,这里介绍二个最普遍应用的方法：对执行TS16949、GB/T,对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测,(5M1E)6,个方面展开,常用方法一：鱼刺图（,5M1E,）,对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测(5M1,通常可从以下几点分析,:,人（,Man/Manpower,）,：与之相关人员是否清楚要求,?,意识如何,?,熟练程度等；,机器（,Machine,）,：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？,材料（,Material,）,：材料的成分、物理性能和化学性能等；,方法（,Method,）,：文件是否有规定清楚,?,是否可行,?,是否有制定相应的记录表格,?,是否可行,?,测量（,Measurement,）,：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；,环境（,Environment,）,：测量时采取的方法是否标准、正确；,通常可从以下几点分析:,方法,因素,环境,因素,测量,因素,人员因素,机器设备,因素,材料,因素,问题,5M1E,常用方法,鱼刺图,方法因素环境因素测量因素人员因素机器设备因素材料因素问题5M,运用,5M1E,分析例一：,运用5M1E分析例一：,运用,5M1E,分析例二：,运用5M1E分析例二：,常用方法二：,5,个为什么（,5Why,）,什么是,5Why,分析？,简单说就是深度分析法，也被称作为什么,为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。,5,个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。,它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,常用方法二：5个为什么（5Why）什么是5Why分析？,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,原则：找到根本原因五个为什么 问五次为什么,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。,问题,解决方法,（一劳永逸）,Why,Why,Why,Why,Why,D8,D7,D6,D5,D4,D3,D2,D1,D0,采用,问题,解决方法,（,“,快速解决,”,）,不采用,传统的方法 系统方法,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出,表面问题,潜在,原因,现象,(,可感觉,可衡量,),一次因,(,近因,),N,次因,(,根因,),表面问题潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY,被发现的问题,找到问题症结,为什么,为什么,为什么,为什么,为什么,问,“为,什,么,?”,评,估,答,案,被发现的问题,分析：连续问“为什么”？问题会发生并记录答案,批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因,如果答案是“是”：停止,如果答案是“否”,:,重复周期,根本原因解决法,工具：,5,个为什么,根本原因,可见原因,深层原因,中层原因,浅层原因,被发现的问题找到问题症结为什么为什么为什么为什么为什么问评被,问 题,1-,为什么？,1-,原因,2-,为什么？,2-,原因,3-,为什么？,3-,原因,4-,为什么？,4-,原因,5-,为什么？,根 源,如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。,连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,问 题 1-为什么？1-原因 2-为什么？2-原因 3-为什,5Why,经典案例,问题：为什么机器停止运转,（丰田公司大野奈一）,机器不能运转了,（,1,）,为什么，机器会停止呢,/,因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝,。,（,2,）,为什么电量会超过负荷呢？,因为轴承部分的润滑不够。,案例,1-,漏油,5Why经典案例问题：为什么机器停止运转机器不能运转了案例1,5Why,经典案例,案例,1-,漏油,5Why经典案例案例1-漏油,5Why,经典案例,3,）,为什么润滑不够？,因为润滑泵吸不上油来。,4,）,为什么吸不上油来,?,因为油泵轴磨损、松动了。,5,）,为什么会产生磨损？,因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。,如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。,案例,1-,漏油,5Why经典案例3）为什么润滑不够？案例1-漏油,5Why,经典案例,案例,1-,漏油,5Why经典案例案例1-漏油,5Why,经典案例,问题：“,A,车间地板上有一滩油”,案例,2-,漏油,5Why经典案例问题：“A车间地板上有一滩油”案例2-漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么,新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期,磨损,？,采购的时候只,考虑,报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,案例,2-,漏油,5Why,经典案例,地板上有一滩油 为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损 为什么新,5Why,经典案例,对策：调整绩效考核指标。,案例,2-,漏油,质量合格率,成本降低率,5Why经典案例对策：调整绩效考核指标。案例2-漏油质量合格,错误使用,5why,的案例,5why,的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,错误使用,5why,的案例：,一个员工工作时间摔了一跤,错误使用5why的案例5why的分析不是随意进行的，必须是朝,错误使用,5why,的案例,1,、,为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为总务小妹休息了没拿出来,7,、为什么总务小妹休息了？,-,因为总务小妹感冒了,8,、为什么总务小妹感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,错误使用5why的案例1、为什么摔跤？,错误使用,5why,的案例,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,1.,为什么滑倒了 因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在逻辑错误。,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,错误使用5why的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因,5why,原因追究例子,-,1,螺栓,松,了,Why,Why,加强系紧,螺栓,对策,不好的分析,現象,设备盖,子,落掉了,好的分析,螺栓的,直徑變更,M8-M12,螺栓的,直徑太小,螺栓,松,了,系紧,扭,力太少,设备盖,子,落掉了,5why原因追究例子-1螺栓WhyWhy加强系紧对策不好的分,5why,原因追究例子,-,2,現象,Why1,Why2,Why3,没有清扫,不好的例子,对策,加强清扫,没有清扫,沒有清掃,規劃,制定清扫计划,设备构造改进,不容易清掃,不容易摘下,機器外殼,好的例子,5why原因追究例子-2現象Why1Why2Why3没有清扫,纠正措施应考虑：,随后的纠正措施应该能够消除识别的“根本原因分析”,能够消除引起系统失效的如何和为什么，防止再发生,与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应,纠正措施应考虑：,整改措施通常需要包括,:,1),对该现象予以改正,/,补充,/,重新做,.,2),对相关人员进行培训教育,.,3),完善相关文件,/,记录,(,需要时,指原因中谈到文件,/,记录的问题时,).,4),全面清查同类事件，予以全面改进。,整改措施通常需要包括:,