单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,C,HAPTER,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,降低住院患者跌倒,/,坠床发生率,21,病区,1,降低住院患者跌倒/坠床发生率21病区1,20,15-0,4-04,19床患儿王,XX,由其,爷爷膝盖处滑落地面,2015-04-,23,，,4床患儿刘,X,随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢,2015-,05-2,0,，,05床患儿冯,XX,由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面,2015-,05-20日，,23床患者苗,XX,擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒,2015-07-09，,33,患者杜,XX,不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤,2015-09,-17,，,17,床患儿王,XX,由拉起的床栏间隙处跌落地面,。,安全隐患不容忽视,2,2015-04-04,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地,2015,年本科室共发生不良事件,17,件，其中跌倒坠床发生,7,件，占,41%,，,2015,年全年共收治患者,1761,，跌倒坠床发生率达,0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患,.,名词定义,跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。,问题描述,3,2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，,头脑风暴法,护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因,.,原因分析,P-,计划,降低住院患者跌倒坠床发生率,4,头脑风暴法原因分析P-计划降低住院患者跌倒坠床发生率4,活动计划表,P-,计划,5,活动计划表P-计划5,P-,计划,患者跌倒坠床的原因,6,P-计划患者跌倒坠床的原因6,P-,计划,患者跌倒坠床发生原因分析查检表,原因,例数,百分比,累积百分比,安全宣教不到位,2,28.6,28.6,工作人员安全意识欠缺,1,14.3,42.9,患者依从性差,1,14.3,57.1,设施因素,1,14.3,71.4,环境因素,2,28.6,100,7,P-计划患者跌倒坠床发生原因分析查检表原因例数百分比累积百分,患者跌倒坠床发生原因分析图,P-,计划,8,患者跌倒坠床发生原因分析图P-计划8,患者跌倒坠床发生原因分析图,P-,计划,9,患者跌倒坠床发生原因分析图P-计划9,P-,计划,患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图,10,P-计划患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图10,至,2016,年,5,月将跌倒坠床发生率降低至,0.2%,以下。,目标设定,P-,计划,11,至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。目标设定,设立患者安全管理小组,明确相关职责,制定工作内容,改进措施,D-,执行,12,设立患者安全管理小组改进措施D-执行12,制定跌倒坠床防范宣教,流程,13,制定跌倒坠床防范宣教13,组织人员培训及考核,1,、全体护士安全责任与意识,2,、宣教流程的掌握,3,、护理人员评估能力,4,、安全措施应用,5,、,患者发生跌倒坠床的护理应急预案,改进措施,D-,执行,14,组织人员培训及考核改进措施D-执行14,患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，,责任护士每班均对患者进行评估，,向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。,有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。,责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。,对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。,改进措施,D-,执行,15,患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每,每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。,为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。,如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。,改进措施,D-,执行,16,每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持,对策实施与检讨,17,对策实施与检讨17,对策实施与检讨,18,对策实施与检讨18,19,19,20,20,1,、督导检查落实效果,2,、存在问题及时纠正,3,、定期讨论分析,改进效果,C-,检查,21,1、督导检查落实效果改进效果C-检查21,1,、责任护士能够动态评估。,2,、对高危患者能,严格交接班，,采取防跌倒措施，实施并检查。,3,、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。,4,、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加,5,、增设安全标语，提高了住院环境的安全性,6,、更换住院病床，提高了设施的安全性。,C-,检查,改进效果,22,1、责任护士能够动态评估。C-检查改进效果22,经过一系列的改善措施，,2016,年,1,月,-5,月我科患者跌倒坠床发生为,0,，低于预期目标。,改进效果,C-,检查,23,经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发,改善后柏拉图,24,改善后柏拉图24,改进效果,C-,检查,25,改进效果C-检查25,无形成果,26,无形成果26,1,、改进效果进行公告,2,、巩固有效成果,3,、存在问题分析原因,4,、进入下一个,PDCA,循环，持续改进。,持续改进,A-,处理,27,1、改进效果进行公告持续改进A-处理27,谢谢大家,YOURNAME,28,11/15/2024,谢谢大家YOURNAME2810/5/2023,