,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/6 Thursday,.,#,PICC,的并发症及处理,2,目录,PICC,留置时的并发症,PICC,拔管困难,PICC,的概述,.,3,PICC,的概述,01,.,4,经外周导入中心静脉置管,(Peripherally inserted central catheter,简称,PICC,）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、股静脉、颈外静脉等穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,PICC,的概述,.,5,1929 德国外科医师Forssmann 从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉。成为历史上第一个使用PICC的人。二十世纪七八十年代，PICC技术在化学治疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗中逐渐应用。199,8,年引进中国，近十年在我国得到广泛临床使用。PICC避免了药物对病人血管的损伤，避免刺激性药物损伤血管内膜引起的血栓，解决了血管条件差病人输液的难题，长期输液治疗的病人避免了每天扎针的痛苦，并且在危重病人的抢救中发挥巨大作用。,PICC,的概述,.,6,PICC,的概述,国外在,60,年代开始研究使用，现已被广泛使用。,1998,年进入中国市场，在,2000,年以前呈缓慢增长。,现已被广泛应用，如肿瘤病人化疗、普外科、新生儿病房、肠外营养、重症监护等。,.,7,PICC,置管后的并发症,02,.,8,导管异位,A,机械性静脉炎,B,穿刺点渗血、渗液,C,穿刺点皮肤过敏,D,导管相关性感染,E,导管堵塞,F,静脉血栓,G,导管损伤,H,PICC,置管后的并发症,.,9,PICC,置管后的并发症,导管异位,案例,患者女，,50,岁，卵巢癌。因卵巢癌综合治疗后复发，需进一步行化疗入院。入院后完善性格检查拟行化疗。遵医嘱予患者行,PICC,置管，采用超声引导下经右上臂,PICC,置管，置管过程顺利，行,X,线定位，显示导管尖端在第,4,胸椎下缘，经过,4,个周期的化疗后，患者诉颈部疼痛，查体局部无肿块，冲管无阻力，患者诉耳边有流水声，,X,线胸片复查，胸片结果显示,PICC,导管尖端在颈静脉内。,处理措施：,帮助患者放松紧张情绪，无菌操作下退管至右胸锁关节，固定，当中长期导管使用，,计算导管退管长度（退管长度,=,体内导管长度,-,穿刺点至右胸锁关节长度），,加强穿刺部位及周围皮肤组织的观察。,.,10,PICC,置管后的并发症,导管异位,1,、临床表现：患者主诉局部刺痛感或者颈部有气过水声，手臂或肩膀疼痛，背部不适，肿胀，胸痛；注药和抽回血困难。,左侧置入的,PICC,导管，头端进入颈内静脉。,左侧置入的,PICC,导管，头端进入对侧的锁骨下静脉。,.,11,PICC,置管后的并发症,导管异位,2,、原因：测量误差，血管生理畸形或变异；剧烈咳嗽、打喷嚏，患者体位不当，或过度紧张，患者上肢活动。,3,、处理措施：（,1,）缓解患者的紧张情绪，根据移位情况酌情对症处理移位导管后，再行,X,线定位，原则上，移出体外的导管不应再送入体内，可酌情保留移位纠正后的导管，但只能作为中长期导管使用，不应输注刺激性和腐蚀性药液。（,2,）酌情拔管。,4,、预防措施：准确测量所需导管长度，尽量避免上肢大幅度的伸展活动，尽量减少可能导致胸、腹腔压力增加的活动。,.,12,PICC,置管后的并发症,机械性静脉炎,临床表现：沿静脉走向的红、肿、热、痛；,有时可以表现为局限症状：局部的硬结。,.,13,置管过程中损伤血管内膜、静脉瓣,。,药物刺激血管内膜,选择合适导管，缓解患者紧张情绪,发生原因,导管材质过硬；导管固定不良,抬高患肢，在肿胀部位给予湿热敷，肿胀部位使用如意金黄散加地塞米松,处理措施,预防措施,妥善固定导管，提高穿刺水平,PICC,置管后的并发症,机械性静脉炎,.,14,PICC,置管后的并发症,穿刺点渗血、渗液,1,、临床表现：穿刺点渗血渗液,2,、发生原因：置管操作中反复多次穿刺，患者因素，过于频的换药，影响穿刺点愈合。,.,15,PICC,置管后的并发症,穿刺点渗血、渗液,3,、处理方法：压迫止血教育患者适当限制置管侧手臂活动。,4,、预防措施：置管前了解患者血常规、出凝血时间等；仔细评估血管，置管侧手臂避免提重物，置管后,24,小时密切观察。,.,16,PICC,置管后的并发症,穿刺点周围皮肤过敏,1,、临床表现：红斑、丘疹、水肿、水泡，有痒和灼烧感，严重的有痛感、发热等全身症状。,.,17,PICC,置管后的并发症,穿刺点周围皮肤过敏,2,、原因：患者为过敏体质、贴膜透气性差。,3,、处理方法：,确认为对,PICC,材质过敏者立即拔出导管。,对贴膜过敏者改用纱布和无致敏性的胶布固定导管。,局部外用外涂地塞米松软膏，注意避开穿刺点。伴有感染时可外用百多邦。,遵医嘱口服或肌注抗过敏药。,.,18,PICC,置管后的并发症,导管相关性感染,1,、临床表现,:,局部感染,:,穿刺处,2,厘米以内皮肤有红肿、压痛、硬结或脓性分泌物，无全身症状。,全身表现,:,患者出现寒颤、发热、出汗、乏力心动过速、恶心、呕吐等。,.,19,PICC,置管后的并发症,导管相关性感染发生原因,消毒液污染,穿刺点污染,导管接头污染,静脉注射药物污染,无菌操作不严,患者抵抗力低,.,20,PICC,置管后的并发症,导管相关性感染,（,1,）导管处理,:,考虑导管种类、感染程度和性质、导管对于患者的意义决定是否拔管。,（,2,）遵医嘱予以相关抗生素治疗。,2,、处理方法,:,3,、预防措施,:,加强对医务人员的培训，严格执行无菌操作，正确选择穿刺点，妥善固定导管，每天评估导管情况。,.,21,PICC,置管后的并发症,导管堵塞,案例,患者男，,65,岁。胃癌，术后行化疗，左上臂留置,PICC,管，,2,次化疗后带管出院，第三周期化疗入院时行,PICC,维护发现导管堵塞。,原因：,患者,PICC,为前端开口式导管，在家休息期间患感冒，剧烈咳嗽，导致上腔静脉压力增高。,处理措施：,遵医嘱使用,5000U/ml,尿激酶溶液负压再通法，经过,10,小时的处理，该患者导管再通。经治疗患者咳嗽好转，带管完成后续治疗。,.,22,PICC,置管后的并发症,导管堵塞,1,、临床表现,:,输注困难、无法冲管、无法抽到回血，可以看到导管内有沉淀物或血凝块。,血凝性导管堵塞,.,23,PICC,置管后的并发症,导管堵塞,2,、发生原因,:,导管维护不当、药物配伍禁忌、导管移位、导管打折或扭结。,冲管封管手法不正确，血液高凝状态，静脉内膜损伤。,导管打折或扭结,打折,.,24,PICC,置管后的并发症,导管堵塞,3,、处理方法：,如为导管打折，拍,X,片，将导管拉直，并定位导管尖端。,导管不完全堵塞：切忌暴力冲管，尽量反复回抽，将血凝块从导管中抽出。,导管完全堵塞：,5000U/ml,尿激酶三通负压再通,。,.,25,PICC,置管后的并发症,导管堵塞,4,、预防措施,:,（,1,）确保正确封管、冲管手法。,（,2,）注意药物配伍禁忌。,（,3,）定期复查胸片，评估导管功能。,（,4,）尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。,.,26,静脉血栓形成是,PICC,置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在,l,一,4,深静脉血栓形成的三大要素,血液高凝状态,静脉壁损伤,血流缓慢,PICC,置管后的并发症,静脉血栓,.,27,导管栓塞的好发部位,导管进入血管处,导管尖端,导管腔内,导管外表面,PICC,置管后的并发症,静脉血栓,.,28,1,、临床表现：病人可无任何症状及体征，也可为置管侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。,PICC,置管后的并发症,静脉血栓,锁骨下静脉血栓,.,29,2,、处理措施,行,PICC,置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。,行,PICC,置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。正确的冲管、封管。,应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前,3,天每日测量,1,次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。,PICC,置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对,PICC,管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解,PICC,管的日常护理。,PICC,置管后的并发症,静脉血栓,.,30,PICC,置管后的并发症,导管损伤,案例,1,患者女，,51,岁，胃癌。遵医嘱于右手贵要静脉置入,PICC,导管。化疗后，患者带管回家。回家后连续,3,天和女儿打羽毛球，第,3,天晚上洗澡时发现,PICC,导管断了，体外部分不见了。患者惊恐不安，立即赶往医院，立即护送患者到放射科拍,X,线示,:,一团异物在右心房内，为导管断裂的,PICC,导管,。,处理措施：患者导管体外部分断裂，未诉胸闷、呼吸困难等不适。急诊血常规及凝血功能正常，心电图未提示功能性病变。介入科医师会诊后决定及及时将体内断裂导管取出。,.,31,案例,2,患者女，,56,岁，短肠综合症。遵医嘱于右手肘正中静脉置入三向瓣膜式,PICC,导管行肠外营养，导管外露部分固定于上臂皮肤上。置管后,3,个月患者家属在家里维护，冲管时发现,PICC,管体外部分连接器处破损。立即打电话联系当地医院有,PICC,资质的护士上门处理。,PICC,置管后的并发症,导管损伤,处理措施：该患者使用的是三向瓣膜式导管，破损部位在体外离穿刺点,6cm,处，可采用修复导管的方法。当地医院有,PICC,资质的护士接到电话后及时上门，将导管修复好。,.,32,PICC,置管后的并发症,导管损伤,导管损伤：包括导管断裂和导管破损，导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。导管体外部分破损如未及时发现处理，也可导致导管断裂。断裂的导管可随血液回流进入患者体内形成导管栓塞。,.,33,冲管或输液时有液体从破损处渗漏,。,PART 1,导管体外破损,液体渗漏可有局部疼痛或皮下肿胀,。,PART 2,导管体内部分破损,患者可无症状或可能产生严重的系统性临床症状：呼吸困难、心悸、心动过速等。,PART 3,导管栓塞,PICC,置管后的并发症,导管损伤,1,、临床表现：,.,34,PICC,置管后的并发症,导管损伤发生原因,暴力冲管,利器损伤,高压造影,固定方法,剧烈运动,强行拔管,.,35,PICC,置管后的并发症,导管损伤发生处理,导管修剪：安置患者平卧，置管侧上肢外展,90,，拆除原有敷料，检查导管破损部分，消毒导管外露部分，用剪刀直角剪断导管破损部分，安装好减压套筒，抽回血，冲洗导管，固定后拍片定位。导管尖端在上腔静脉，则可继续使用，如,不在则作为中长期或短期导管使用。,.,36,PICC,带管患者导管损伤紧急处理流程,立即返折导管并固定,体外导管断裂或破损,专业医院处理,体内导管断裂或破损,加压固定，上臂腋下扎止血带,带管患者导管损伤,.,37,PICC,导管损伤紧急处理流程,导管体外断裂,导管缩进体内,返折导管、撕膜,加压固定导管、患者制动,修剪固定体外导管残端,X,线确定导管位置,导管残端在外周静脉,导管残端在中心静脉,静脉切开取出体内留置导管,X,线监视下介入法进行血管内异物抓捕,术,术后卧床,24,小时，给予支持、止血、抗感染治疗，密切观察伤口出血情况,X,线确定导管位置,.,38,导管损伤,预防措施,避免高压注射,正确固定导管,严格规范拔管或置管,加强健康教育,加强业务培训,PICC,置管后的并发症,导管损伤预防措施,.,39,PICC,导管拔除困难,03,.,40,在导管拔出的过程中遇到阻力。,表现,血管痉挛、静脉炎、感染、血栓形成、导管移位、导管末端内皮化。,PICC,置管后的并发症,导管拔出困难,原因,.,41,案例,病情介绍：男，,4,岁，急性淋巴细胞白学病，行化疗,12,次，因,PICC,导管留置,14,月，发现拔管困难,1,周，于,2015,年,3,月,6,日到湘雅医院,PICC,门诊就诊。,PICC,置管后的并发症,导管拔出困难,.,42,1,