,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ECMO,管理,阜外医院,龙村,不同时期管理管理重点,ECMO,的建立,0.5-1h,有效支持,ECMO,早期管理,1-2d,还氧债纠紊乱,ECMO,中期管理,3-14d,休息等待训练,ECMO,后期管理,1-2d,逐渐脱离,氧债归还0.5-1天,心肌缺血恢复,3-5,天,肺功能恢复,5-10,天,心肌训练,5-7,天,感染顶峰期7-10天,时间的意义,瞳孔神智,大小,对等,反射,非药物,药物,动态,胸液量,直接观测,间接判断,X,胸片，,Hg,超声，凝血功能,及时处理外科处理,补充凝血因子,血液回收,尿观测,量,1ml/h,少尿的原因,少尿的处理,尿性状的判断,高血红蛋白尿的处理,无尿和少尿的原因,肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药,毒性物质,药物,炎性介质,游离血红蛋白堵塞肾小管,COP高，GFR降低,肾衰恢复的可能性,无尿和少尿的处理,保证流量,维持适宜的血压,利尿剂的应用,腹膜透析,人工肾,出血和渗血,库血和血制品应用,库血,新鲜冰冻血浆,血小板,HCT:3540%；,PLT(57),10,9,/L,；,经膜肺后接口或患者静脉通路输入；,注意,ACT,变化，适时调节肝素入量。,降低前负荷,意义,方法,技巧,维持适当后负荷,什么是最正确的血压,保证适当的流量,大量活性药的弊病,明显缩血管,心律失常,心肌细胞调亡,心室重构,多脏器衰竭,氧饱和度的意义,SvO2,代谢率，呼吸，循环，血色素,PulsO2,循环，呼吸,SaO2,膜肺功能,Hoffman,et al,Ann Thorac Surg 2000;70:1515-21,乳酸,乳酸增高的分类,乳酸,6.8mmol,提示氧供降低,乳酸,6.8mmol,以内,2-3mmol,的差异无意义,动态观察,博脉利的应用,缺氧高乳酸时最正确处理,迅速改善组织缺氧,适度纠正酸中毒,流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；,初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；,尽量维持较低的LAP、CVP；,维持满意的SvO2,注意泵速和流量的关系,参考流量,新生儿：,150,ml/(kg,min),婴幼儿：,100,ml/(kg,min),儿童：,70-100,ml/(kg,min),成人：,50-75,ml/(kg,min),膜肺气流量和氧浓度,膜肺气流量以膜肺出口血,PCO,2,为准,膜肺氧浓度以膜肺出口血氧饱和度为准,每天早上,10L/MIN,吹,2,分钟,膜肺的管理一,最大、小通气量；,建议最大通血量；,最小跨膜压差60-75mmHg;,排气孔有小水珠出现；,每24小时加大通气量8-10L)冲刷中空纤维;,不要给乳剂,膜肺二,功用降低,排气孔血浆渗漏；,血气不佳；,跨膜压差增大；,血小板计数、,ACT,值变化较大。,处理,加大通气量至膜肺最大限制通气量；,FiO2 100%；,调节患者呼吸机参数；,更换氧合器。,溶血,HCT进行性下降无明显出血迹象；,尿颜色变化；,血钾水平增高；,游离血红蛋白高水平,正常范围10 40 mg/dl,每天进行检测,注意肝肾功能变化,高游离血红蛋白原因,动脉管径小,负压过高,泵速太快,心内畸形,高游离血红蛋白诊断,直接检测,尿色观察,高游离血红蛋白处理,纠正原因,血浆置换指证,技巧2,胶体渗透压,正常值,提高胶渗压的方法,低胶渗压的危害,高胶渗压的危害,调节胶渗压的技巧,液体平衡的管理,早期负平衡,以后零平衡,间质水肿的治疗,白蛋白提高胶渗压,间质液进入血管,超滤排除水分,静脉负压引流监测,正常在,-30,以内,物品准备,压力缓冲器,1,三通,2,50ml,充满盐水的注射器,1,超出正常范围,插管位置,机体容量亏盈,呼吸管理原那么,防止肺泡痿陷,减少肺泡渗出,防止氧中毒,保证呼吸通畅,呼吸机参数(成人，容控,呼吸支持 心脏支持,FiO2：0.21 0.4,PIP:40 cmH,2,O 30,PEEP:8-10 cmH,2,O 6-8,IMV rate:10/min 20,V,T,7-8ml/kg 8-12,呼吸机参数(小儿，压控,TV,PEEP,RR,PIP,新生儿,8-10,3,30-35,20,5Kg,8-10,4,25-30,22,10Kg,10-15,5,20-15,23,呼吸功能的管理,PaO,2,PaCO,2,Sp,O,2,呼吸机的调试,气道峰压,PEEP,，,FIO,2,超声心动图意义,诊断心脏畸形,适应症,判断心脏功能,决定下一步,肢体,颜色,周经,张力,定时监测,每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；,每2-4小时进行ACT监测；,每2小时翻开三联三通侧路，以防凝固；,每24小时需进行以下操作：,辅助流量校正,静脉负压调零,膜肺前、后压力,膜肺高流量通气,监测COP,耐心,爱心,信心,