,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞的诊断和评估,1,肺栓塞的诊断和评估1,肺栓塞惹的祸？,这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高度怀疑肺栓塞。,对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。,2,肺栓塞惹的祸？这个月我院骨科一名术后的,肺栓塞,肺栓塞：简称,PE,，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发,病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症,（,PTE,）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气,栓塞等。其中,PTE,为,PE,最常见类型，指静脉,系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的,疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病,理生理特征。,发病率高、病死率高、误诊率高,3,肺栓塞肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发,肺栓塞的诊断和评估,诊 断,评 估,病情评估,预后评估,低危组,中危组,高危组,复发,死亡率,易患因素,临床症状,体征,诊断和评估应同时进行，二者不可分割,Description of the contents,Description of the contents,相关的辅助检查,4,肺栓塞的诊断和评估诊 断评 估 病情评估 预后评估低危组复发,肺栓塞的病情评估,心肌损伤标志物？,肌钙蛋白升高？,临床表现：,休克？,持续性低血压？,右室功能不全指标：,Pro-BNP,或,BNP,升高？,右室有无扩大？,右室运动幅度减弱？,MRI,或,CT,见右室扩张？,根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。,5,肺栓塞的病情评估 心肌损伤标志物？临床表现：右室功能不全指标,肺栓塞危险分层,注：,PESI-,肺栓塞严重指数,6,肺栓塞危险分层注：PESI-肺栓塞严重指数6,预后评估其它指标,肺栓塞严重指数,其它指标：如,D-D,二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。,危险分层,7,预后评估其它指标肺栓塞严重指数其它指标：如D-D二聚体水平、,PE,易患因素,强易患因素,预测率,10%,中等易患因素,预测率,2-9%,弱预测因素,预测率,2%,卧床,3,天，长时间乘车或乘机，少动,老龄，肥胖，前置胎盘,下肢静脉曲张,髋或腿部骨折，髋、膝关节置换,普外科大手术,重度创伤、脊髓损伤,膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不,全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤,口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科,既往下肢深静脉血栓,/,肺栓塞，易栓症,8,PE易患因素强易患因素中等易患因素弱预测因素 卧床3天，,临床症状,呼吸困难,胸膜样胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,晕厥,咯血,0%20%40%60%80%100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞时常见的症状及发生概率,临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足,1/3!,9,临床症状呼吸困难胸膜样胸痛胸骨后胸痛咳嗽晕厥咯血0%,体征,呼吸过速,20bpm,心动过速,100bpm,DVT,体征,发热,38.5,紫绀,肺部啰音,0%20%40%60%80%100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞时常见体征及发生概率,10,体征呼吸过速20bpm心动过速100bpmDVT体征发热,改良的,Geneva,评分,11,改良的Geneva评分11,Wells,评分,12,Wells评分 12,哪种评分更好？,上述两种方法对于识别可能发生,PE,的患者均有效，两者在临床上对,PE,的整体预测率相近，无显著性差异，但,Wells,评分特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉,CTA,和核素通气灌注显像，但同时,Wells,评分假阴性率亦增高。,13,哪种评分更好？上述两种方法对于识别可能发生P,辅助检查,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据,。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，,pro-BNP,或,BNP,，肝、肾功能,D-D,二聚体,无创肺动脉成像,核素通气,-,灌注,肺动脉,CTA,：,最常用的检查手段,常规检查,心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,14,辅助检查肺栓塞金标准肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊,生化检查,PE,时必须急检的三个项目,强调用,ELISA,法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的,PE,。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,D-D,二聚体,肌钙蛋白,pro-BNP,或,BNP,15,生化检查PE时必须急检的三个项目强调用ELISA法检查；特异,常规检查,右室增大，肺动脉增宽,有时可直接在肺动脉内见到血栓,胸片正常而呼吸困难者，警惕,PE,部分患者可出现肺动脉段抬高,PE,中约,30%,存在,DVT,如存在,DVT,，要积极处理，避免栓子脱落，加重,PE,或引起,PE,复发,心脏彩超,胸片,常为右室负荷增高的表现，,V1-V3,导联,T,波倒置最常见，,SIQT,一过性,RBBB,，心动过速等,心电图,双下肢静脉超声,16,常规检查 右室增大，肺动脉增宽 胸片正常而呼吸困难者，警惕P,肺动脉,CTA,1,、肺动脉,CTA,可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,3,、临床上怀疑高危,PE,者，应当作为首选检查。,2,、推荐使用多源,CT,扫描，特异性和敏感性均很高（分别为,96%,和,83%,）,17,肺动脉CTA1、肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,肺栓塞的诊断策略,是否存在,肺栓塞的,易患因素,详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！,所在医疗机构拥有检查设备,患者状态：休克？清醒？,Quick and Right!,18,肺栓塞的诊断策略是否存在详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略,心脏彩超,有条件做,阴性结果,阳性结果,右室负荷增大,肺动脉,CTA,寻找其它原因,暂不溶,/,碎栓治疗,如不能做肺动脉,CTA,，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。,床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。,如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓,如确诊为高危,PE,溶栓或外科手术,寻找其它病因,不溶,/,碎栓治疗,怀疑高危,PE,的诊断,怀疑高危,PE,低血压？休克？,能否做,CTA,？,病情稳定时,右室负荷不大,19,心脏彩超阳性结果右室负荷增大肺动脉CTA 寻找其它原因 如不,寻找其它原因,可基本排除,PE,根据,BNP,和肌钙蛋白,评定,PE,危险分层，给予相应治疗,怀疑非高危,PE,的诊断,D-D,dimmer,肺动脉,CTA,阴性结果,阳性结果,阳性,临床高度,提示或很,可能为,PE,？,寻找其它病因,进一步判断,怀疑非高危,PE:,无低血压和休克,评估,PE,可能,Wells or revised Geneva Score,阴性,yes,no,20,寻找其它原因 根据BNP和肌钙蛋白怀疑非高危PE的诊断D-,急性期治疗,-,抗凝,21,急性期治疗-抗凝21,急性期治疗,-,溶栓,22,急性期治疗-溶栓22,急性期治疗,-,其它,1.,血栓切除术,2,经皮导管介入治疗,3,静脉滤器,23,急性期治疗-其它1.血栓切除术23,Thank You!,黄山市人民医院急诊科,24,Thank You!黄山市人民医院急诊科24,