,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,ICU,镇静：生理心理,关羽,刮骨疗毒？,梦 想,让患者再舒适一点,!,治疗疾病的目的,减轻患者痛苦疼痛、不适、焦虑，提高生活质量,延缓患者的寿命,手术麻醉,-,已成为观念上的必然,麻醉药物的出现：使各种手术成为可能，挽救了为无数的生命、并提高了生活质量。,观念：设想一下，如果不麻醉,-,病人、外科医生、家属能够接受吗？,手术麻醉：被医生、患者认为是理所当 然,!,ICU“达标镇静-急需观念上改变,ICU患者的“达标镇静，充分达标镇静相当于对于手术而言的麻醉状态；做的远远缺乏。,ICU有非常优越的条件：足以和麻醉状态媲美的监护、设施、手段；镇静状态远比麻醉要浅，平安性更好。,重要的是观念：ICU“达标镇静的理念远远缺乏、而不是设备、或技术问题。,ICU,镇静需要吗？,非常需要,ICU,镇静的必要性,高危、危重病疾病本身给患者导致躯体痛苦。,对自身疾病的恐惧、无知、以及过分的担忧、对于家人的思念、死亡的恐惧,ICU,的恶劣环境：,24,灯光、不分昼夜、没有时差，,睡眠剥夺。,各种嘈杂的报警、机器声音、,抢救病人的呼喊、,长时间的固定体位、各种插管、疼痛、咳漱、腹胀,应激对,ICU,患者病理生理影响,增加代谢速率，氧耗明显增加,增加各种应激和炎性反响。,疼痛、焦虑、过度应激导致整体的免疫力下降,对各个器官影响不一：,胃肠道缺血增加、肾脏灌注减少,呼吸机对抗、呼吸做功增加,心脏做功增加、心律失常增加、交感兴奋，血压升高、心率加快,稍稍改进-非常好的效果,无痛人流手术,无疼射频消融,无痛人工胃镜、肠镜,无痛气管镜检查,无痛拔气管插管、胸腔引流管,只做了一点点的改进，患者就已经获得极大的收益，医生也就因此获得更多患者的青睐。,仅心理方面的需求CABG,术前一天 47：抑郁、焦虑,术后出院时 61：抑郁、焦虑,ICU,的疼痛、失眠，各种不适等恶性刺激是导致病人抑郁、焦虑增加的主要因素,糖尿病：28伴抑郁,糖尿病伴冠心病搭桥：70以上伴抑郁、焦虑,抑郁、焦虑对病人的影响,心血管疾病直接导致病人焦虑、抑郁,抑郁、焦虑：诱发冠心病的主要风险因子,伴有抑郁、焦虑冠心病的预后明显差,伴有抑郁、焦虑冠心病的生活质量差，手术效果差,抑郁、焦虑是冠心病人再次入院的主要风险因子,抑郁、焦虑 与冠心病的关系,心绞痛病人心功能损害与抑郁明显正相关；,冠心病伴二尖瓣脱垂与重度抑郁明显相关,心梗后：55病人伴精神异常，,其中焦虑抑郁占精神异常的60，,一组,ICU,的调查显示：83例在ICU住院的心梗患者，,起初：轻度为45；重度18,3月后：轻度为33；重度15,抑郁、焦虑对心脏手术的影响,术后心率增快，心律不齐发生率明显增加,心血管系统反响差,对疼痛感知增加，心绞痛发生次数增加,术后心率增快，周围血管阻力增加，氧耗增加。,血流动力学及血压波动大，血管活性药用量增加,心脏缺血发生率增加,心脏术后,ICU,的,应激,生理应激：目前了解比较去除,循环系统、呼吸系统、内分泌系统等,心理应激：目前了解的相对减少,需要手术病人术前大局部合并心理障碍,手术及术后同样会对这种不正常的心理以新的打击。,心理应激生理应激，相互影响,术后病人的生理应激,心血管系统：高度激惹状态，易发生各种心脏事件,体外循环对肺的损伤，呼吸机应用影响呼吸系统,内分泌系统反响大：体外循环是最大应激源。,患者的焦虑、抑郁将大大加速上述系统的恶性反响,机械通气患者的镇静状况,包括：欧洲，北美，我国,50%以上的机械通气患者未得到恰当镇静,理由:过度？不良作用？-更多的医生看到是副作用而无视它们带来的益处。,ICU“达标镇静,在抢救危重病患者的过程中：,尽可能减少患者的痛苦、恐惧感。,减少各种强制治疗措施，带给患者的极其不适感,使患者遗忘在ICU危重抢救阶段的各种痛苦记忆,减少各种痛苦、焦虑对于整体病情的负性影响,保证别人的平安、舒适是ICU综合镇静的目标,ICU,镇静的目标,充分有效的止痛,良好有效的控制抑郁、焦虑,保障充分的睡眠，最大限度消除“ICU睡眠剥夺,缩短病人的恢复时间；而不延长病人的恢复时间,最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆,持续镇静还是间断唤醒镇静？,对于病情危重的患者,持续镇静的益处更多。,重要的是：连续给药,不同镇静方案临床效果,镇静方式,例数（,%,）,心理不良经历,严重生理不适,系统镇静,24,（,10.3,）,6(25.0),14(58.3),连续镇静,74,（,29.8,）,38(51.4),57(77.0),间断镇静,27,（,11.5,）,20(66.7),22(81.5),无 镇 静,109,（,47.4,）,99(87.1),81(74.3),中国危重病急救医学 2021,理想镇静药物的选择,起效快，有明显的剂量,-,效应关系。,个体差异小,半衰期短、无蓄积,代谢不受肝肾功能影响,对呼吸、循环的抑制最小,抗焦虑、与遗忘作用同样可以预测,停药后迅速恢复,价格低廉,长程镇静、短期镇静的药物选择,镇静永远是整体治疗的一局部，服从整体治疗 的利益,长程镇静：平安、有效、低廉,芬太尼+咪唑安定 早中期,后期：异丙酚过渡23天,中程35天：早期为咪唑安定，随后至少1天改为 异丙酚过渡,短程镇静12天：异丙酚是更好的选择,Ramsay,镇静,分级,1级：病人焦虑、躁动不安,2级：病人合作，清醒安静,3级：病人仅对指令有反响,4级：病人入睡，轻扣其眉尖反响敏捷,5级：病人入睡，轻扣其眉尖反响迟钝,6级：呈深睡或麻醉状态,心脏外科术后：带气管插管：5级,不带气管插管：2级,不同镇静剂的优缺点比较,不同镇静剂的特性比较,异丙酚的临床药理,静脉注射后，迅速向组织分布；血药浓度迅速下降。,随后在组织中慢慢去除，但已无临床效果。,长期使用血浆去除率无变化：,连续IV9小时，停药10分，血清浓度下降50,无临床积蓄，无受体变化：,14人实验：连续IV：24、48、72、96小时，突然停药，,每次停药血药浓度相同，血浆去除曲线相同,临床效果相同，应用时间增加，不影响受体的敏感性。,异丙酚极其良好的量效关系,异丙酚的代谢曲线,血清浓度ug/ml)2/3 持续IV浓度mg/kg.hour,临床控制血清浓度非常容易。,Propofol,肝外代谢,异丙酚对呼吸循环的影响,咪唑安定的临床药理特点,呈明显的剂量依赖型相关。,持续IV1mg/h：血清浓度：40ng/ml,长时间应用会导致轻微耐受，,长期应用血清去除率无变化，不会导致积蓄,一组连续IV10,15小时停药，,血清浓度相同，,血清浓度下降相同,400ug/ml血清浓度(10mg/h)：导致轻微呼吸、循环影响。,ICU,躁动发生状况,例数,躁动例数（,%,）,镇静过程中 唤醒过程中,异丙酚,34,6(17.7),8,（,23.5,）,咪唑安定,36,5(13.9),19,（,52.8,）,序贯,24,1(4.2),7,（,29.2,）,合计,94,12,（,12.7,）,34,（,36.1,）,2,值,(P,值,),2.362(0.336),7.164(0.031),2002,美国镇痛、镇静指南,推荐,大剂量、超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物、以及异丙酚治疗后。,应考虑撤药后戒断病症发生的可能性。,应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断病症推荐等级B。,镇静药物的撤离,一周大剂量镇痛药,产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断病症。,阿片类药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。,苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。,异丙酚戒断病症明显少于其它药物。,戊硫代巴比妥,芬太尼,各种镇静药物的半衰期,舒芬太尼,异丙酚,Infusion(hours),after:Hughes et al.,Anesthesiology 76:334,1992,咪唑安定,阿芬太尼,咪唑安定、异丙酚协同作用,效应,咪唑安定 异丙酚,异丙酚咪唑安定,遗忘 +,催眠 +,抗焦虑 +,镇痛 +-+,抗呕吐 +,术后带管病人的镇静,短期拔管23小时：异丙酚持续IV，拔管前20分停药。,长时间带管：,异丙酚1mg/kg.h咪唑安定0.10.2mg/kg.h，拔管前2小时停咪唑安定，20分停异丙酚。,咪唑安定0.10.3mg/kg.h 拔管前2小时停药。,对呼吸循环影响很小。,无需应用止痛剂，无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响,病人无记忆，,到达45级镇静状态，气管插管拔出不受影响,清醒病人的镇静,疼痛、不适、加重抑郁焦虑；老年病人体外循环后，脑血管供血缺乏容易并发神经精神障碍，注意鉴别。,明显抑郁更早给予“百忧解；亢奋给予“氟哌利多,亦可持续异丙酚1030mg/hour泵人迅速控制烦躁，随后给以“罗拉或“舒乐安定抗焦虑。,保障充分有效的止痛，尽可能消除各种不适。,医护人员的认真工作态度是病人“最好的镇静剂,充分有效的止痛,充分有效的镇静是止痛的根底，可明显降低疼痛域值。,未拔管病人：充分镇静到5级左右；一般不追加止痛剂。,第一天疼痛明显，尤其是3根胸腔引流管；芬太尼是最好的止痛剂,原那么：只要病人感到疼痛就给：注意排除心绞痛,3040ug IV；超过2030分即再次追加,止痛泵PCA；不同病人、白天晚上配方应不一样；白天以止痛为主；夜间镇静睡眠为主。,敏感病人可在白天口服缓释吗啡30mg,如果伴有明显的胸膜摩擦音，消炎痛是最有效的。,恢复睡眠“防止睡眠剥夺,国外的一组统计数据显示：心外科术后大于80的,ICU,病人需要镇静剂辅助睡眠。,原因：抑郁焦虑、各种不适、疼痛、引流管道，陌生感，非时 间感，医护人员的操作影响，旁边病人的影响 心理及生理的应激表现在一起。失眠极为普遍。,失眠的增加，进而加重抑郁焦虑；血流动力学不平稳。而且相互影响而加重。,充分保障睡眠具体方法,在夜间：79pm：,IV咪唑安定：老人23mg；年青35mg；一般立即入睡1分；如反响差，可追加23mg,可维持 23小时；一般一个晚上需要34次。,对循环影响很小。,除个别病人外，很少用止痛药，防止二者的相互影响,结果：第二天精神良好，很少能够回忆起晚上的事情。,ICU镇静-整体治疗的局部,ICU的治疗永远是整体利益第一，各脏器利益服从整体利益，中庸是ICU治疗的“灵魂,与心、肾、胃肠、和呼吸等脏器支持功能一样，镇静已成为ICU支持治疗的一个重要的局部。ICU镇静需在其利弊之间寻找平衡，为整体利益效劳。,如充分镇静，患者可以得到充分的休息，减少应激减少代谢、舒服,但长程镇静：抑制胃肠道的蠕动，胃肠道功能应用障碍，呼吸自主咳痰受限，血管张力下降，血压减低,ICU,的镇静,不是技术和药品、设备问题,而是观念问题,Thanks,