单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,故障分析方法与工具,故障分析方法与工具,5Why,分析法简单说就是深度分析法，也被称作,为什么,-,为什么分析，它是一种,诊断性技术,，被用来,识别和说明,因果关系链,。它的根源会引起恰当地定,义问题。,5,个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发,的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部分,，即根源调查。,丰田生产方式创始人,大野耐一,总爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复就一个问题，问,“,为什么,”,，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的,“,五个为什么,”,。,一、,5Why,分析法,丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车间走来,五个为什么 问五次为什么,原则：找到根本原因,5,五个为什么 问五次为什么原则：找到根本原因5,顾客需求,大众语言,1.,对已确定的问题根源做清晰的沟通；,2.,对缺乏的能力作出说明以便发现问题；,3.,重视潜在的系统性问题。,格式易懂,1.,为什么-为什么,图表会把因果路,径简单地呈现出,来；,2.,因果会被概括,成摘要而不需要,技术细节。,5why,分析法的优点,1.,为什么要学习和使用,5Why,1.,不是所有人都,“,十分精通,”,6西格玛术语；,2.,使将来的参考书,和问题指南更容易,理解；,3.,既考虑顾客的满,意度又兼顾厂商的,发展。,顾客需求 大众语言 1.对已确定的问题根源做清晰的沟通；格式,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。,传统的方法 系统方法,问题,问题,解决方法,（,一劳永逸）,解决方法,（,快速解决,）,Why,Why,Why,Why,Why,D8,D7,D6,D5,D4,D3,D2,D1,D0,采用,不采用,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出,2.5Why,问题解决方式,掌握情况,况,5W2H,5M1E,原因所在,Why?1,原因,1,Why?2,原因,2,Why?3,原因,3,Why?4,原因,4,Why?5,纠正措施,吸取教 训,原因调查,5Why,1How to fix,问题点纠正,5W2H,预防措施,Errorproof FMEA,根本原因,原因点,原因点,原因点,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,2.5Why问题解决方式掌握情况原因所在Why?1Why?,步骤,1:,识别问题,在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问,题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。,问：我知道什么,?,步骤,2:,澄清问题,方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：,实际发生了什么？,应该发生什么？,步骤,3:,分解问题,在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。,关于这个问题我还知道什么？,还有其他子问题吗？,5Why,问题解决方式的基本步骤,5Why问题解决方式的基本步骤,步骤,4:,查找原因要点,(PoC),现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来,了解第一手的原因要点。问：,我需要去哪里？,我需要看什么？,谁可能掌握有关问题的信息？,步骤,5:,把握问题的倾向,要把握问题的倾向，问：,谁？,哪个？,什么时间？,多少频次？,多大量？,在问为什么之前，问这些问题是很重要的。,步骤 4:查找原因要点(PoC),步骤 6:识别并确认异常现象的直接原因。,如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，,考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直,接原因。问：,这个问题为什么发生？,我能看见问题的直接原因吗,？,如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？,我怎么核实最可能的潜在原因呢？,我怎么确认直接原因？,步骤 6:识别并确认异常现象的直接原因。,步骤,7:,使用,“,5,个为什么,”,调查方法来建立一个通向根本原因的原因,/,效果关系链。,问：,处理直接原因会防止再发生吗？,如果不能，我能发现下一级原因吗？,如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？,我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？,处理这一级原因会防止再发生吗？,如果不能，继续问,“,为什么,”,直到找到根本原因。,步骤 7:使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向,在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：,我已经找到问题的根本原因了吗？,我能通过处理这个原因来防止再发生吗？,这个原因能通过以事实为依据的原因,/,效果关系链与问题联系起来吗？,这个链通过了,“,因此,”,检验了吗？,如果我再问,“,为什么,”,会进入另一个问题吗？,确认你已经使用,“,个为什么,”,调查方法来回答这些问题，问：,为什么我们有了这个问题？,为什么问题会到达顾客处？,为什么我们的系统允许问题发生？,在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：,步骤,8:,采取明确的措施来处理问题,使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉，问：,临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？,实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：,纠正措施会防止问题发生吗？,跟踪并核实结果。问：,解决方案有效吗？,我如何确认？,为什么一为什么分析法检查清单。,为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。,步骤 8:采取明确的措施来处理问题,角度,人、机、料,为什么该特定问题会发生？,角度,环境,为什么管理体系会允许该问题发生？,角度,方法,为什么该问题没有被检测到？,通俗的表述：,2.5Why,问题解决方式,角度人、机、料为什么该特定问题会发生？角度环境为什,不正常现象,1Why?,原因,/,影响关系,直接原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,根本原因,问题,原因调查,-,建立根因关系链,2.5Why,问题解决方式,不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因 原因/影响关系原,注意原因的细分：,若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.5Why,问题解决方式,注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因,丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：,一问：,“,为什么机器停了,?,”,答：,“,因为超过了负荷，保险丝就断了。,”,二问：,“,为什么超负荷呢,?,”,答：,“,因为轴承的润滑不够。,”,三问：,“,为什么润滑不够,?,”,答：,“,因为润滑泵吸不上油来。,”,四问：,“,为什么吸不上油来,?,”,答：,“,因为油泵轴磨损、松动了。,”,五问：,“,为什么磨损了呢,?,”,再答：,“,因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。,”,经过连续五次不停地问,“,为什么,”,，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题，很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,3.,经典案例（,1,）,丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真,问题：“,A,车间地板上有一滩油”,3.,经典案例（,2,）,问题：“A车间地板上有一滩油”3.经典案例（2）,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么,新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期,磨损,？,采购的时候只,考虑,报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,3.,经典案例（,2,）,地板上有一滩油 为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损 为什么新,对策：调整绩效考核指标。,质量合格率,成本降低率,3.,经典案例（,2,）,对策：调整绩效考核指标。质量合格率成本降低率3.经典案例（2,在实际应用当中，有可能将,5Why,这种提问进一步扩展到六问、七问，甚至是更多的,“,为什么,”,。这么做很可能是合乎实际情况的，因为,“,五个为什么,”,之中所说的,“,五,”,并非一成不变的真理；反而，这个,“,五,”,字实际上说的就是，五次反复提出为什么，一般来说足以找出根本原因。真正的关键所在就是，鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。简而言之，就是鼓励解决问题的人要有,“,打破砂锅问到底,”,的精神。,在实际应用当中，有可能将5Why这种提问进一步扩,1.,鱼骨图的定义,:,1953,年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名,“,石川图,”,。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为,“,鱼骨图,”,或者,“,鱼刺图,”,。,问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫,“,特性要因图,”,、,“,因果图,”,。,头脑风暴法,（,Brain Storming,BS,）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,BS,有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,二、鱼骨图分析法,1.鱼骨图的定义:二、鱼骨图分析法,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以,“,为什么,”,来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以,“,如何提高,/,改善,”,来写。,2.,鱼骨图类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，,（,1,）决定问题的特性。,简单说特性就是,“,工作的结果,”,。首先，对团队成员讲解目的，然,后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,3.,鱼骨图分析法步骤,（1）决定问题的特性。特 性3.鱼骨图分析法步骤,（,2,）特性和主骨。,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主,骨,特 性主 骨,（,3,）大骨和要因。,大骨,上分类书写,3,6,个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成,60,度夹角，中骨与主骨平行。,（3）大骨和要因。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于,鱼骨图的大骨通常采用,6M,方法,。,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于测量,6M,方法常规图：,问题,/,特性,/,结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,6M方法常规图：问题/特性/结果人测环法机料中间原因,头脑风暴研讨会时,，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,目标集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立思考，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所,（,4,）中骨、小骨、孙骨。,中骨,事实,（,不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实,味就淡了。,）,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进