单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阿片类药物副作用的处理附病例讨论,浙江大学附属邵逸夫医院,肿瘤内科 潘宏铭,病史摘要,患者，女，50岁。,因“宫颈癌术后11月，腹痛呕吐1天于2021-6-22入院。,11月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛VAS 3，不规那么服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-11行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗1次；2007-7-26、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；,2021-1复查CT示：左盆壁肿瘤复发；2021-1-29：髂内动脉灌注化疗；2021-3-14：肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术；2021-5-22、2021-6-16化疗2周期：紫杉醇+奈达铂。,疼痛治疗史1,2021-2-14用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h，用药后VAS评分：0；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副反响为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。,2021-4-2用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h，用药后VAS评分：0；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h，舒乐安定1mg qn；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副反响为便秘，开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解；爆发痛情况：1次/天，盐酸吗啡针10mg sc。,疼痛治疗史2,2021-6-19用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 90mg q12h；用药后VAS评分：0；辅助用药：替普瑞酮1#tid，甲氧氯普胺片5mg tid，舒乐安定1mg qn；主要不良反响为便秘，服用通便药胃复安、杜密克或酚酞片后可缓解评分0，但2021-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。,2021-6-22用药前VAS评分：6；美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，VAS评分：0；,6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等；,2021-6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。,肿瘤患者引起便秘的因素,肿瘤本身因素转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等,肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等,相关治疗引起：,放疗,化疗：神经毒性药物长春碱类、紫杉醇类,其他药物：止吐5-HT3受体拮抗剂；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物,伴随根底疾病：如糖尿病,饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量缺乏，进食少,本例患者引起便秘的因素：,1、肿瘤的压迫,2、局部治疗,3、全身化疗紫杉醇+奈达伯,4、5-HT3受体拮抗剂,5、同时服用阿片类药物,便秘的预防,预防性措施,预防性用药,刺激性泻剂+大便软化剂比方番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片,当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量,增加液体摄入,添加膳食纤维,如果可以，适当锻炼身体,本例患者使用酚酞片2#qn预防便秘的发生,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外梗阻,治疗其他病因,根据需要调整泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便。,考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,本例患者持续出现便秘后参加开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解,如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度,检查是否存在粪便嵌塞,考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL qd；比沙可啶，2-3片口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL qd；山梨醇 30 mL，每2小时3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司口服qd；聚乙烯乙二醇1瓶盖/8盎司水 口服bid。,磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠,考虑使用胃肠动力药物例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 口服qid,考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量,2021-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h增加到90mg/12h预防便秘药物的剂量应考虑增加,由于患者2021-5-22、2021-6-16开始使用紫杉醇+奈达铂化疗2周期。2021-6-22出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下,不全肠梗阻情况下疼痛处理,2021-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。,美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，VAS评分：0；,6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等；,6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。,便秘缓解后改为口服给药,患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg q12h后，用药后VAS评分：0；疼痛控制平稳,辅助用药：对乙酰氨基酚650mg q8h；,便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。,无爆发痛。,讨论,癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一,便秘的预防性措施很重要,便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致,出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控制良好,静脉注射,肌肉注射,皮下注射/口服,