,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不同血液净化方式 临床应用的探讨,不同血液净化方式 临床应用的探讨,1,一、尿毒症相关毒素,二、部分血液净化方式对尿毒症毒素,的清除及存在的问题,三、血浆置换疗法的临床应用,四、连续性血液净化疗法的临床应用,五、不同血液净化方式对,Leptin,的清,除作用,六、结语,一、尿毒症相关毒素,2,尿毒症毒素的新认识,随着肾功能的减退，肾脏对溶质清除率下降，造成多种物质在血液和组织中蓄积，称为尿毒症潴留物质（,uremic retention solute）。,尿毒症毒素的新认识 随着肾功能的减退，肾脏对溶质清除,3,尿毒症毒素的新认识,当该物质符合以下几个条件时，即为尿毒症毒素：,1.化学结构明确，能进行定量分析；,2.该物质在尿毒症个体的水平高于非尿毒症个体；,3.该物质浓度增高时伴随着相应的尿毒症症状和/或功能异常；,4.生物活性、相应的临床表现应被体内和体外研究证实,5.研究中所采用的该物质浓度水平应和尿毒症情况下一致。,尿毒症毒素的新认识 当该物质符合以下几个条件时，即,4,尿毒症毒素的新认识,欧洲尿毒症毒素工作组将尿毒症毒素分为三大类：,1.水溶性小分子物质（,MW500Da），,如,B2-MG；,3.,蛋白结合物质，分子量不等，如甲酚,尿毒症毒素的新认识欧洲尿毒症毒素工作组将尿毒症毒素分为三大类,5,一、尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,毒素名称,分子量,性质,二甲基氧间苯二酚,140,酚类,对苯二酚,110,酚类,对甲酚,108,酚类,苯酚,94,酚类,果糖赖氨酸,308,糖基化终末产物,乙二醛,58,糖基化终末产物,甲基乙二醛,72,糖基化终末产物,羟甲赖氨酸,204,糖基化终末产物,戊糖素,342,糖基化终末产物,一、尿毒症相关毒素,6,尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,毒素名称,分子量,性质,3-脱氧葡萄糖醛,162,糖基化终末产物,3-醋酸吲哚,175,吲哚类,硫酸吲哚酚,251,吲哚类,犬尿素,208,吲哚类,犬尿喹啉酸,189,吲哚类,褪黑激素,126,吲哚类,喹啉酸,167,吲哚类,四甲烯二胺,88,多胺类,精脒,145,多胺类,尿毒症相关毒素,7,尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,毒素名称,分子量,性质,精氨,202,多胺类,瘦素,16000,肽类,视黄醇结合蛋白,21200,肽类,马尿酸,179,马尿酸盐类,对羟基马尿酸,195,马尿酸盐类,同型半胱氨酸,135,马尿酸盐类,3-羧4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸,240,马尿酸盐类,尿毒症相关毒素,8,尿毒症中分子毒素,一般认为中分子物质的分子量500,D-5000D,之间。,毒性作用：促进尿毒症性心血管病变的,发生发展；抑制免疫；营养不良及透析相关性淀粉样变；甲状旁腺激素性肾性骨病；皮肤搔痒；神经系统功能紊乱等。,发生,尿毒症中分子毒素一般认为中分子物质的分子量500D-5000,9,尿毒症相关毒素,瘦素（,Leptin）,肥胖基因编码的蛋白产物,肾脏是,Leptin,清除的主要器官,尿毒症患者食欲减退、营养不良的原,因之一,尿毒症相关毒素瘦素（Leptin）,10,尿毒症相关毒素,糖基化代谢产物（,AGES）,ESRD,AGES,升高 分子量2000-6000,D,AGES,参与了透析相关性淀粉样变和动脉粥样硬化,HD,难以清除，高通量透析膜能有效的清除,尿毒症相关毒素糖基化代谢产物（AGES）,11,尿毒症相关毒素,同型半胱氨酸（,HCH）,ESRD,HCH,高于正常人2-4倍,HCH,是心血管疾病的独立危险因素,尿毒症相关毒素同型半胱氨酸（HCH）,12,二、部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析（,HD）,血液滤过（,HF）,血液透析滤过（,HDF）,高通量透析（,HPD）,血液灌流（,HP),血液透析等充分性的评价,二、部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析,13,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析（,HD）,弥散作用 清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素 分子量300,D,则清除效果差。,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析（H,14,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液滤过（,HF）,对流方式 清除水、有毒物质，对中分子毒物有清除效果，对小分子清除效果差,缺点：大量滤过引起氨基酸、蛋白质、生长激素及低分子量激素的流失,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液滤过（H,15,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析滤过（,HDF）,弥散对流方式 主要对中分子毒物的清除如磷、,B2-,微球蛋白、肌球蛋白、,AGES，,同时对肌酐、尿素均有清除,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析滤过,16,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,高通量透析（,HPD）,加强对流、容控机器采用高通透性血液滤过器，对大中分子毒素如,Leptin、P、Ipth,可复用降低了费用，与低通量透析一样并不增加内毒素污染的可能，,B2-MG、PTH、TG,等脂蛋白，有效保护残存肾单位。,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题高通量透析（,17,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液灌流（,HP),或,HD+HP,采用灌流器，通过吸附剂作用，清除内外源性毒物，对大、中、小分子均有效。,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液灌流（H,18,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析等充分性的评价,透析剂量,体内毒素、水分有效清除，长期并发症减少,综合有效的评价营养状况,一般情况,人体测量,血生化,PCR,免疫指标,Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12,清除,部分血液净化方式对尿毒症毒素的清除及存在的问题血液透析等充,19,三、血浆置换疗法的临床应用,膜式血浆分离（单纯、双重）,吸附式血浆置换法,将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，从而清除患者血浆内致病物质达到治疗的目的。,三、血浆置换疗法的临床应用膜式血浆分离（单纯、双重）,20,血浆置换疗法的临床应用,肾脏病：,急进性肾小球肾炎,FSGS、,Good-pasture syndrom,免疫系统疾病：,SLE、RA、PS、PM,等,神经系统疾病：,免疫神经疾病 重症肌无力、,格林-巴利综合征、多发性钙化,血液病：,血栓性微血管病，高,r-,球蛋白血,症,血浆置换疗法的临床应用肾脏病：急进性肾小球肾炎 FSGS,21,血浆置换疗法的临床应用,器官移植：,ABO,血型不同移植者,抗淋巴细胞抗体阳性移植者,移植后细胞排异反应者,肝脏病及肝移植：,重症肝炎、肝衰竭、肝,移植术前准备者,血浆置换疗法的临床应用器官移植：ABO血型不同移植者,22,人工肝技术,人工肝技术根据组成及性质分为三类：,1.非生物型：,主要指普通血浆置换、全血或血浆的胆红素、氨、芳香族氨基酸类等蛋白结合毒素的吸附（灌流）、血液滤过技术,人工肝技术人工肝技术根据组成及性质分为三类：,23,人工肝技术,2.生物型：,同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特定装置，患者血液或血浆通过此装置进行物质交换和解毒转化，以达到真正意义的肝脏解毒效果。,3.混合型：,将前两种混合应用。,人工肝技术2.生物型：同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特,24,人工肝技术,和肾衰竭不同的是，肝衰竭会导致水、电解质、水溶性、脂溶性、蛋白结合性等更复杂毒素的蓄积和紊乱，所以也与人工肾以较简单的血液透析为主不同，人工肝技术常常是多种技术联合或序贯进行，如血浆置换+血液吸附，血浆置换+分子吸附循环（,MARS），,血液滤过+血液灌流。生物型人工肝+血浆置换+胆红素吸附等。,人工肝技术 和肾衰竭不同的是，肝衰竭会导,25,四、连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法,临床应用的发展,四、连续性血液净化疗法的临床应用 技术方法,26,连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法,连续性动静脉血液滤过（,CAVH）,连续性静脉血液滤过（,CVVH）,连续性动-静脉血液透析滤过（,CAVHDF）,连续性静脉-静脉血液透析滤过,CVVHDF）,连续性动-静脉血液滤过（,CAVHD）,连续性血液净化疗法的临床应用技术方法,27,连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法,连续性静脉-静脉血液透析（,CVVHD）,缓慢连续性超滤（,SCUF）,超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过,（,UPA-CAVH）,连续性血浆滤过吸附（,CPFA）,CRRT,新装置,IQ,血浆分离设备,连续性血液净化疗法的临床应用技术方法,28,IHD,与,CBP,通常采用的治疗参数,IHD(ml/min),CBP(ml/min),血流量,250-350,150-200,透析液流量,500-800,15-35(,CVVHD),治疗时间,3-4,h,24,h/d,膜的通透性,低,高,抗凝,短时,持续,总超滤量,10-30,15-35（,CVVH),净超滤量,10-30,1-2,尿素清除率,200-250,15-35,IHD与CBP通常采用的治疗参数IHD(ml/min)CBP,29,CBP,的优点,缓慢、连续性疗法,溶质清除多以对流为主,等渗性清除水分,可清除中大分子的炎症介质,临床耐受性好、血流动力学稳定,可以选用不同离子浓度的置换液,可使患者体温下降,溶质浓度没有反跳,可以满足高营养,膜的生物相容性好,膜的筛选系数高,膜的吸附能力高,CBP的优点缓慢、连续性疗法,30,连续性血液净化疗法的临床应用,CRRT,肾脏替代治疗血液透析方式治疗肾性高血压及大中分子毒素清除,ICU,重症抢救,非生物人工肝抢救肝功能衰竭,其它,：,抗原抗体清除,炎症因子清除,毒性物质清除,连续性血液净化疗法的临床应用 CRRT肾脏替,31,不同血液净化方式对,Leptin,的清除作用,慢性肾衰竭患者营养不良是普遍存在的问题，既往认为与尿毒症毒素蓄积有关，但充分透析并不能明显改善患者食欲，营养不良仍得不到理想纠正，使人们考虑到尿毒症患者体内还存在不能被常规透析清除的物质，即中分子毒素。,近来发现慢性肾衰患者血清瘦素水平明显升高，且常规透析不能清除，因此认为瘦素可能作为一种尿毒症中分子毒素存在，影响机体代谢，导致营养不良。,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,32,不同血液净化方式对,Leptin,的清除作用,Leptin：,即瘦素，是,Frideman,等于1944年克隆出来的蛋白质，由肥胖基因编码,167个氨基酸组成，相对分子量14-16,KD。,Leptin,的生理机能,：,抑制食欲、增加消耗,加重胰岛素拮抗,升高血压,Leptin,的排泄：,肾脏是,Leptin,的主要排泄器,官，,Leptin,先以原型从肾小球滤,过，然后由肾小管摄取降解，降,解产物随尿排出,不同血液净化方式对Leptin的清除作用Leptin：即瘦,33,不同血液净化方式对,Leptin,的清除作用,为探讨不同血液净化方式对慢性肾衰患者,Leptin,的影响，我科选择本院维持性血液透析患者60例，分为血液透析（,HD）,组，血液滤过（,HF）,组，血液灌流（,HP）,组，选择正常对照组20例，采用放免法检测治疗前后及对照组血清,Leptin,水平。,结果发现慢性肾衰患者血清,Leptin,水平明显高于对照组，,HD,对尿毒症患者,Leptin,水平无明显影响，,HF,和,HP,可显著降低尿毒症患者,Leptin,水平，且,HP,优于,HF。,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,34,不同血液净化方式对,Leptin,的清