单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症,的诊治常识,急腹症的诊治常识,1,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者,最,常见的主诉,医师,最,头痛的症状学,处理不当,最,易产生纠纷,起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果,。,尽快作出诊断，,防误诊、漏诊及误治，从而改善预后,。,急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉,2,急腹症常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史,详细的体格检查,（,重视生命体征,BP,、,HR,）,选择作一些辅助检查,综合全面的材料分析,动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,张有福,13835188052,急腹症常规的诊断流程迅速、细致的询问病史张有福138351,3,诊断,注意事项,谨慎、避免无辜的手术；,未确诊前禁用止痛剂，泻剂或灌肠；,及时检查、处理。,诊断注意事项,4,（一）,病史 问而知之谓之神,腹痛发作方式与诱因,发作形式：,突发剧痛,穿孔、破裂、梗阻,腹痛由轻逐渐加重,炎症性,胀痛,实质性脏器发炎,刀割样痛,消化道穿孔,钻顶样痛,胆蛔,诱因：,饱食,潰疡穿孔,饱食后剧烈运动,肠扭转、尿系结石,暴饮暴食,急性胰腺炎,高脂,胆囊炎,（一）病史,5,腹痛性质和部位,性质：,持续性疼痛,炎症或出血对腹膜刺激。,阵发性绞痛,空腔脏器梗阻或痉挛。,持续性疼痛伴阵发性加重,梗阻伴炎症或绞窄。,部位：一般即病变器官所在处。,腹痛性质和部位性质：,6,腹痛转移和扩散：感应性腹痛、牵涉痛,胆囊炎,右肩痛,胰腺炎,腰背痛,阑尾炎,转移性右下腹痛,输尿管结石,会阴、生殖器及大腿内侧痛,腹痛转移和扩散：感应性腹痛、牵涉痛胆囊炎右肩痛,7,恶心呕吐,早期,反射性,晚期,返流性（梗阻性）,呕吐与腹痛关系：,A,、急腹症多在腹痛后呕吐,B,、呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时，多为胃肠道,或尿路梗阻。,梗阻性呕吐,高位,早而频繁，呕吐物为十二指肠、小肠内容物。,低位,出现晚，粪质样。,恶心呕吐早期反射性,8,排便异常,便次：,腹泻,早期、炎症刺激肠道使肠蠕动加强,便秘,晚期、肠麻痹；结肠肿瘤伴梗阻,血便,果酱样,小儿肠套叠,无痛性柏油样便,胃十二指肠潰疡出血,无痛性黑便伴呕血,肝硬化食道胃底静脉曲张出血,黑便伴心窝绞痛及畏寒发热,胆道出血和感染,持续性腹痛伴血样粪便,肠管绞窄或 肠系膜血栓,腹痛、腹泻伴里急后重,乙状结肠、直肠病变,腹痛伴尿频、尿急、尿痛、血尿,泌尿系疾患,排便异常便次：,9,既往史及女性月经史,既往史：,胃十二指肠穿孔,80%,既往有胃病史,粘连性肠梗阻,腹部创伤、手术、炎症史,胆囊炎、胆石症,常有类似腹痛发作史,月经史,停经,12,月，急性腹痛、休克,宫外孕,二次月经中间，腹痛,卵巢滤泡破裂,既往史及女性月经史既往史：,10,（二）全面体检,全身检查：,T,、,P,、,R,、,BP,、皮肤颜色，苍白？黄疸？,发热：一般随炎症发展而体温持续升高，但机体抵抗力下,降、老年人可能正常或反而降低,休克：消化道穿孔；,腹腔脏器或肿瘤绞 窄；,脏器严重感染；,内出血。,体位：,辗转不安，高声大叫，腹痛喜按,梗阻性疾患,静卧不动，蜷曲懒言，腹痛拒按,胃十二指肠穿孔,静卧不动，情态淡漠，皮肤潮湿,内出血,弯腰曲腿，胸膝位或蹲位,急性胰腺炎,（二）全面体检全身检查：,11,腹部体征,望：,望而知之谓之圣,A,、,腹式呼吸动度：减弱或消失。,B,、腹胀：,全腹胀,低位肠梗阻；麻痹性肠梗阻；腹水。,腹胀不对称,闭袢性肠梗阻；局部脓肿、血肿、卵巢囊肿蒂扭。,C,、肠形、蠕动波,肠梗阻。,D,、腹股沟区及阴囊,疝？,腹部体征望：,12,段子分享,说一女子抱小孩去医院就诊，大夫捏下小孩皮肤，摸了下女人的乳房，确定的说：“奶水不足，营养不良”，女人到：“你问也不问，上来就摸，我是他小姨“。,段子分享,13,触：叩：听：,有无包块、压痛、肌紧张及反跳痛,Murphys,征,压痛最明显处常为病变脏器位置,溃疡病穿孔,气腹、肝浊音界缩小或消失,腹腔内出血,移浊阳性,肠梗阻,鼓音,炎性包块或脓肿,局限性浊音,叩击痛,肝脓肿、胆囊炎、肾结石,肠麻痹,肠鸣消失,机械性肠梗阻,肠鸣亢进，伴高调金属音或气过水音,触：叩：,14,直肠指诊：,要重视，了解是否有直肠肿块，指套沾血、粘液否，盆腔触痛否。,直肠指诊：,15,（三）化验、辅检,血常规：,WBC,升高,炎症，老年或病情严重可不明显,Hb,下降,内出血,血生化：,血淀粉酶升高,急性胰腺炎；,胆红素升高,胆石症梗阻,（三）化验、辅检血常规：,16,化验、辅检,X,片：游离气体,穿孔,气液平,肠梗阻,腹腔穿刺：鉴别内出血,急诊,CT,、,B,超,急诊内镜检查（胃镜、肠镜）,化验、辅检X 片：游离气体穿孔,17,三、鉴别诊断,（一）是否外科急腹症：,腹部疼痛,程度较重，部位明确固定，局部压痛,拒按，腹式呼吸运动受限或消失，腹,肌紧张反跳痛等腹膜刺激征,排除内科急性腹痛：,肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、心绞痛、,糖尿病危象、肠蛔、急性输卵管炎、,急性肠系膜淋巴结炎、腹性紫癜。,三、鉴别诊断（一）是否外科急腹症：,18,（二）何种性质的急腹症,急性炎症型：缓慢、持续、固定、,T,升高,WBC,升高,急性穿孔型：暴发、突然、持续、休克、腹膜炎刺激征、气腹征,急性出血型：外伤史，休克改变、移浊阳性，腹穿有血,急性梗阻型：起病急聚，持续性、阵发性加重、肠鸣亢进、早期多无,T,、,WBC,升高,急性脏器绞窄型：急，剧烈，持续性、阵发性加剧，腹内常可触及肿块，有明显压痛,急性血管栓塞：突然、绞痛、休克、腹膜刺激征，肠鸣减弱或消失，腹胀显著,（二）何种性质的急腹症急性炎症型：缓慢、持续、固定、T升高,19,（三）病变在哪个脏器,病史,+,体征,+,化验结果,+,综合分析,（三）病变在哪个脏器病史+体征+化验结果+综合分析,20,（四）病变已发展到什么阶段,判断病情，治疗的依据,严重感染,感染性休克,严重内出血,低血容量性休克,严重绞窄性肠梗阻,感染性休克,+,低血容量性休克,（四）病变已发展到什么阶段判断病情，治疗的依据,21,急腹症治疗与预后的关系,及时诊治,痊愈,急腹症,数小时后,腹膜炎,延误治疗,中毒性休克,死亡,MODS,急腹症治疗与预后的关系,22,10,种常见急腹症的特点,1,、急性阑尾炎,(Acute appendicitis),A,、转移性右下腹痛；,B,、,右下腹压痛或腹肌紧张；,C,、恶心、呕吐,D,、低热,E,、中度,WBC,增高,F,、需动态观察。尤其是老年人、幼儿、有糖尿病者、妊娠。,10种常见急腹症的特点1、急性阑尾炎(Acute appen,23,2,、肠梗阻,(Intestinal obstruction),A,、,痛、呕、胀、闭,B,、肠鸣音亢进、或气过水声,C,、常有腹部手术史,D,、,X,线检查有小肠积气及多个气液面,2、肠梗阻(Intestinal obstruction)A,24,3,、急性胆囊炎、胆石症,(Acute cholecystitis,cholelithiasis),A,、右上腹剧痛、肩胛区放射痛,B,、,胆囊肿大,+Murphys,征（,+,）,C,、发烧时,WBC,、,少有黄疸,D,、临床“,4F”,特征：,F,emale/,F,orty/,F,at/,F,ertile,3、急性胆囊炎、胆石症 (Acute cholecyst,25,4,、急性胃十二指肠溃疡穿孔,（,Acute perforation of ulceration in upper digestive tract),A,、有溃疡病史,B,、突然发作的剧烈腹痛,C,、腹膜刺激征明显（“板样腹”）,D,、,气腹症（膈下有游离气体）,E,、,WBC,升高,4、急性胃十二指肠溃疡穿孔（Acute perforati,26,5,、急性胰腺炎,(Acute pancreatitis),A,、饱餐、或饮洒史,B,、腹痛：,上腹部、横带状、向腰背部放射,C,、常伴有休克、或,MODS,D,、腹膜刺激征,E,、,血、尿淀粉酶,F,、血性腹水,5、急性胰腺炎(Acute pancreatitis)A、饱,27,6,、胆道蛔虫症,（,Ascariasis of bile tract),A,、,钻顶样痛，突发突停,B,、腹部体征轻,C,、有呕吐或排出蛔虫史,D,、早期,WBC,可正常,6、胆道蛔虫症（Ascariasis of bile tr,28,7,、总胆管结石 急性梗阻性胆管炎,(Acute obstructive suppurative cholangeitis),A,、,右上腹绞痛,B,、,寒战、高烧,C,、,黄疸,D,、,WBC,增高,E,、易并发休克,Charcot,三联征,7、总胆管结石 急性梗阻性胆管炎(Acute,29,8,、宫外孕,A,、,有闭经史，阴道流血；,B,、,尿妊娠试验（,+,）,C,、下腹痛,全腹痛；,D,、腹膜刺激征轻；,E,、宫颈触痛,+,后穹隆穿刺有血；,8、宫外孕A、有闭经史，阴道流血；,30,9,、卵巢囊肿扭转,A,、下腹部剧痛,B,、下腹部包块,C,、,妇检阳性发现,D,、超声检查有助诊断,9、卵巢囊肿扭转A、下腹部剧痛,31,10,、肾盂及输尿管结石,A,、腰腹部绞痛,+,外阴部放射痛,B,、,血尿,C,、无腹膜刺激征,D,、,X,线片可见结石影,10、肾盂及输尿管结石A、腰腹部绞痛+外阴部放射痛,32,血管病变引起的急腹症,1,腹主动脉瘤破裂：,A.,腰背部突然持续胀痛；,B.,腹部逐渐增大的、搏动性肿块；,C.,可有血压下降，但无发热；,D.,白分不高。,血管病变引起的急腹症1 腹主动脉瘤破裂：A.腰背部突然持,33,2,胸、腹主动脉夹层动脉瘤,血管病变引起的急腹症,A.,有高血压病史；,B.,胸背部撕裂样剧痛；,C.,腹部体检无阳性体征；,D.,伴有肢体或脏器缺血；,E.,白分不高。,2 胸、腹主动脉夹层动脉瘤血管病变引起的急腹症A.有高血压,34,3,肠系膜上动脉栓塞,血管病变引起的急腹症,A.,老年或慢性房颤患者，多消瘦；,B.,症状重，体征轻；,C.,肠鸣音减弱；,D.,后期可有腹膜刺激征。,3 肠系膜上动脉栓塞血管病变引起的急腹症A.老年或慢性房,35,4,肠系膜上静脉血栓形成,A.,有长期卧床或血液高凝史；,B.,症状渐重，有轻度发热；,C.,腹胀明显，后期有腹膜刺激征；,D.,直肠指诊：洗肉水样便；,E.,术前诊断困难，术中常发现肠坏死,血管病变引起的急腹症,4 肠系膜上静脉血栓形成A.有长期卧床或血液高凝史；血管,36,急腹症治疗中注意的几个问题,急腹症治疗中注意的几个问题,37,1,、严密观察病情变化,对病人要,“抓住不放”,，克服,“观而不察”,的错误倾向。,（一）确诊前,1、严密观察病情变化（一）确诊前,38,四禁：,禁食 禁止痛剂,禁泻剂 禁灌肠,四抗：,抗休克 抗感染,抗胀气 抗水电紊乱,（一）确诊前,2,、诊断不明确时，要,“四禁四抗”,：,四禁：禁食 禁止痛剂（一）确诊前2、诊断不明确时，要“,39,3,、剖腹探查指征：,（一）确诊前,内出血,肠绞窄,胃肠穿孔,3、剖腹探查指征：（一）确诊前内出血,40,1,、对症处理；,2,、掌握手术适应证，需手术,者应及时手术。,（二）确诊后,1、对症处理；（二）确诊后,41,（三）中西医结合治疗,随着现代医药的发展，特别是抗生素的发明和麻醉的应用，西医（主要为外科手术）治疗急腹症取得了理想的效果，,虽然中医在治疗急腹症中有一定的疗效，并且在医学发展历史进程中产生过一定的影响，但由于中医本身具有疗程长、疗效慢的特点，它不可能成为急腹症治疗的主要手段，,而对那些不能耐受手术治疗、或可以非手术治疗，以及手术治疗后恢复期的病人，中医完全可以发挥作用。在某种程度上是西医所无法取代的。,（三）中西医结合治疗随着现代医药的发展，特别是抗生素的发明和,42,中医在外科急腹症治疗中的应用（一）,粘连性肠梗阻：,治法：,通里攻下，泻实通