单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/14,#,危重患者呼吸道管理,1,危重患者呼吸道管理1,目 录,呼吸道概述,1,人工气道管理技术,2,人工气道管理,3,气道湿化技术,4,2,目 录呼吸道概述1人工气道管理技术2人工气道管理3气,1、概述,3,1、概述3,呼 吸 道,呼吸道（气道）,气体通道（上呼吸道）,完成气体交换（上呼吸道）,气体进入肺的通道（下呼吸道）,鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体（下呼吸道）,呼吸道功能,呼吸道生理解剖图,呼吸道又称气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。,4,呼 吸 道呼吸道（气道）气体通道（上呼吸道）呼吸道功能呼吸,呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内的气体交换，使血液得到氧并排出二氧化碳，从而维持正常人体的新陈代谢。,呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换，导致缺氧和二氧化碳蓄积。,呼吸道,呼吸道的功能,5,呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内,危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，气道管理不当是危重病人死亡的主要原因之一。,呼吸道,气道管理的意义,气道管理的最终目的是保障病人的氧供。,6,危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并,呼吸的频率、节律、幅度、声音和类型；,观察患者的表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸、腹起伏情况；,观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现；,氧合能力监测：使用末梢氧饱和度监测动脉血氧分压（,PaO2,）。,呼吸道,呼吸系统的观察指标,7,呼吸的频率、节律、幅度、声音和类型；呼吸道呼吸系统的观察指,呼吸困难,紫绀,咳嗽和咳痰,异常呼吸型态：频率异常、深浅度异常、节律异常、音响异常,呼吸道,呼吸系统常见症状体征,8,呼吸困难 呼吸道呼吸系统常见症状体征8,2,、气道管理技术,9,2、气道管理技术9,。,气 道 管 理 技 术,管理目的,通过规范的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。,10,。气 道 管 理 技 术管理目的10,患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾；,缓慢深呼吸数次,(,吸气时腹肌上抬,),，屏气,3,秒，然后张口连咳,3,声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出；,停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；,再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做,2-3,次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。,有效咳嗽,。,方法：有效咳嗽,11,有效咳嗽。方法：有效咳嗽11,体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；,痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；,有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；,颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；,操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。,有效咳嗽,。,有效咳嗽注意事项,12,有效咳嗽。有效咳嗽注意事项12,1,、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及,X,光胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，结合患者自身的体验（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位；（有两个以上炎性部位，以痰液多的部位开始）,体位引流,。,方法：体位引流,2,、选择有效体位,-,病变部位处于高处，引流支气管开口向下。,坐位或半坐卧位,-,肺上叶引流,侧卧位转为仰卧位,-,肺中叶引流,头低足高位、俯卧位,-,肺下叶引流,13,1、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及X光胸片,操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施。,引流时间,-,餐前引流,每日,1,3,次，每次,15,分钟,每种体位维持,5,l0,分钟,身体倾斜度为,10,一,45,体位选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有专人守护，配合叩击或震颤效果更佳。,体位引流,。,体位引流注意事项,14,操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间,1,、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；,2,、有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。,叩击排痰,。,方法：叩击排痰,15,1、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮,叩击排痰,。,方法：叩击排痰,叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部,背部：从第十肋间隙,胸部：从第六肋间隙开始从上叩击至肩部,叩击：每个部位,1-3,分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动。,肺部震颤：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气时手掌紧贴胸壁，施以一定的压力并作轻柔的上下抖动，每个部位重复,6,7,个呼吸周期。,16,叩击排痰。方法：叩击排痰叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至,叩击排痰,。,叩击排痰注意事项,体位的选择要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行；,叩击原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行；,震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时震颤。不适宜于婴幼儿及儿童；,叩击加震颤时间,15-20,分钟为宜，在餐前,30,分钟或餐后,2,小时进行，如出现呼吸困难及紫绀，应立即停止并采取相应措施。,17,叩击排痰。叩击排痰注意事项体位的选择要在患者的病情和耐受力,适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，且不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，操作时动作应准确、轻柔、敏捷。,吸 痰,。,方法：吸 痰,发现患者喉间有痰鸣音、肺部听诊有湿罗音、呼吸音低、呼吸频率增快或呼吸困难、排痰不畅时，应及时给予吸痰。,18,适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不,吸痰前检查各管道连接是否正确；,吸痰压力：成人,40.053.3Kpa,；儿童,40.0Kpa,；,昏迷病人可用压舌板、开口器助其张口，吸痰前检查导管是否通畅；,吸痰动作轻柔，插管时不能有负压，以免引起气道黏膜损伤；,先将口腔分泌物吸净后再吸深部痰液，将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转，不可反复上下提插，每次吸痰时间不超过,15,秒；,严格无菌操作，吸痰盘用物每天更换两次。,吸 痰,。,吸痰操作要点,19,吸痰前检查各管道连接是否正确；吸 痰。吸痰操作要,吸 痰,。,吸 痰 插 管,开口,开口,开口,开口,开口,20,吸 痰。吸 痰 插 管开口开口开口开口开口20,3、,人工气道管理,21,3、人工气道管理21,。,人 工 气 道 管 理,人工气道,-,连接呼吸机进行机械通气,保持患者呼吸道通畅,便于吸引和痰液排出,利于感染控制,缓解缺氧和二氧化碳潴留,降低气道阻力,减少呼吸功消耗,22,。人 工 气 道 管 理人工气道-连接呼吸机进行机械通气,通过鼻或口腔直接在上呼吸道置管,用于辅助通气或治疗肺部疾病。常见类型有气管切开置管和气管内（经鼻、经口）插管。,人工气道,。,定 义,体 位,病人应头部稍后仰，以减轻导管对咽后壁的压迫，并,1,2h,转动头部，以变换导管压迫点。经常改变体位有利于痰液引流，改善气体交换，也有利于防止压疮发生。,23,人工气道。定 义体 位病人应头部稍后仰，以减轻导管对咽后壁,人工气道,。,气管切开导管固定,应妥善固定，防止气管套管脱落。选用柔软、弹性好的纱带缚于患者颈部作固定，须采用双带打死结固定，以防自行松开，系带松紧度以容纳一个手指为宜，并注意随时调节，防止病人颈部皮肤损伤。,24,人工气道。气管切开导管固定应妥善固定，防止气管套管脱落。选用,常规外科气管切开术,经皮扩张气管切开（纤维支气管镜引导）,插管技术,。,气管切开方法,气管切开位置,在气管的第,3-4,或第,4-5,环软骨处（经皮切开选择第,1-2,或第,2-3,软骨环处）作,1-1.5cm,横切口。,25,常规外科气管切开术插管技术。气管切开方法气管切开位置在气管,预期或需较长时间机械通气,咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管,病情危重，预防性气管切开,下呼吸道分泌物较多，清除无效,插管技术,。,气切适应症,26,插管技术。气切适应症26,预防喉损伤,有效护理：吸引、口护,提供更安全人工气道,减少气道阻力,长期机械通气,插管技术,。,气管切开优缺点,气管切开并发症,出血、气胸、皮下气肿、空气栓塞、,切口感染、气道梗阻、气管食管瘘,27,预防喉损伤插管技术。气管切开优缺点气管切开并发症出血、气胸,气管切开术后7天之内，窦道未形成之前不予更换；7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次。,插管技术,。,气管导管更换,28,插管技术。气管导管更换28,插管技术,。,三种人工气道的比较,人工气道,优点,缺点,经口气管插管,1,.,适用于急救,2,.,操作难度低,1,.,易移位、脱出,2,.,不易长时间耐受（72,h）,3,.,不便口腔护理,4,.,易造成牙齿、口腔损伤、出血,5,.,操作期间可发生心血管副作用,经鼻气管插管,1,.,易耐受，留置时间长,2,.,易固定,3,.,便于口腔护理,4,.,不影响吞咽,1,.,不适于急救场合,2,.,易发生鼻出血，鼻骨折,3,.,弯曲且长，不便吸痰,4,.,引起鼻窦炎、中耳炎等,5,.,操作期间可出现心血管副作用,经气管切开,1,.,减少解剖死腔和呼吸功的消耗,2,.,不影响吞咽，便于口腔护理,3,.,方便吸痰,4,.,易耐受，可保持数日或数年,1,.,创伤大，可发生切口出血或感染等,2,.,操作复杂，不适于紧急抢救,3,.,创面经常更换敷料,4,.,痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄,29,插管技术。三种人工气道的比较人工气道优点 缺点 经口气管插,气切护理,。,气管切开护理,保持伤口清洁、干燥；,气管切口周围皮肤每日予生理盐水棉球及酒精棉球消毒，导管与周围皮肤皱折处应仔细清洁、消毒；,套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，更换频率视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换,2,次，遇有污染随时更换，以防切口感染；,应密切观察伤口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时取伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染情况，以指导用药,。,30,气切护理。气管切开护理保持伤口清洁、干燥；30,气囊护理,。,气 囊 护 理,气囊的类型 多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压迫损伤较小。,气囊充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。气囊内注入空气,3,5 ml,。,气囊放气 为防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气,-,充气，间隔,3,4,小时次，每次放气,5,10 min,。放气前应吸净口腔、咽部和导管内的分泌物，防止继发性的肺部感染。,31,气囊护理。气 囊 护 理气囊的类型 多为高容积低压气囊，气,吸 痰,。,吸痰管的选择,应根据气管导管的内径选用软硬度、长度适中的吸痰管，其外径不超过气管导管内径的,1,2,。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般选用,10,12,号吸痰管、长度,40,50 cm,为宜，以保证气道深部痰液的引流。,32,吸 痰。吸痰管的选择应根据气管导管的内径选用软硬度、长度,吸 痰,。,吸 痰 时 机,吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降等应及时吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根