Golden Globe,Add topics here,*,Golden Globe,Add topics here,*,脑卒中病人营养管理,营养管理,可行性,必要性,卒中：日趋严重的流行病,从全世界而言，卒中每年夺去,570万,人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。,五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦,卒中：日趋严重的流行病,根据全国第,3,次死因抽样调查，心脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。我国心脑血管病死亡率高于欧美国家,4-5,倍，是日本的,3.5,倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦,脑卒中的现状,四高,发病率高,致残率高,死亡率高,复发率高,经济负担高,脑卒中给我国每年带来的经济负担达,400,亿元,Br J Cardiol,.2002;FEB 9(2):103,105.,卒中急性期的预后极差,死亡率（,%,）,0,10,20,12%,19%,7,天,1,月,卒中时间,卒中复发倍数,0,10,20,9,倍,与普通,人群相比,与同龄同性,别人群相比,15,倍,死亡率高达,19,卒中复发率明显增高,死亡率（,%,）,0,10,20,12%,19%,7,天,1,月,卒中时间,中国,3,个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke,.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,我国每年新发脑卒中,200,万,人，卒中死亡人数,165,万,人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,3,个国家每年卒中死亡人数,以时间计算,每,12,秒有一个中国人发生卒中,每,21,秒有一个中国人死于卒中,脑卒中患者营养不良发生机制,卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达,37%78%,。吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因,卒中患者的基础,能量消耗约高于正常人的,30%,，使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养不良。,中国卒中患者营养管理专家共识组,.,中国脑血管病杂志,.,2007,4,(,5,).211-213.,营养不良的危害,病死率或严重残疾率增高,肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症显著增高。,研究认为卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素,。,中国卒中患者营养管理专家共识组,.,中国脑血管病杂志,.,2007,4,(,5,).211-213.,脑卒中患者营养补充面临挑战,病情控制不良,并发症,营养不良,营养补充不足,脑卒中患者营养补充面临挑战,脑卒中患者早期胃肠道特点：,应激性胃肠道黏膜屏障受损,消化吸收功能障碍,不能耐受食物和普通营养制剂,中国卒中患者营养管理专家共识组,.,中国脑血管病杂志,.,2007,4,(,5,).211-213.,科学的营养管理,重要,怎么做？,程序化管理模式,吞咽功能评估,正确选择食物,4,制作个体化,饮食提示卡,执行喂食程序,吞咽功能评估,吞咽功能评估,吞咽功能评估,洼田饮水实验,吞糊试验,洼田饮水实验,患者取半卧位，以水杯盛温水,30 ml,，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况。根据结果确定患者的饮食方式：,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：,1,级，,5,秒之内；可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级；异常：,3,5,级,轻度,中度,重 度,洼田饮水实验,轻度,无吞咽困难、完全能经口摄食,中度,部分食物能经口摄食、需静脉辅助营养；,重度,完全不能经口摄食、需鼻饲和静脉辅助营养,吞糊试验,洼田饮水试验结果,3,级以上测试,吞糊试验,让患者直坐在床或凳子上，解释试验目的以取得配合。吞糊测试遵循从稠到稀原则，将,4,平汤匙的凝固粉加入到,100 ml,水中搅拌成均匀的糊状物,(,属于中度黏稠，呈奶昔状，如芝麻糊、乳酪,),，用压舌板压舌头嘱患者做抵抗动作，压舌根部做“啊”、“咿”等发声或做吞咽动作，观察患者舌部力量及运动、协调性咽壁反射、喉部吞咽上抬情况，然后每次用,5 ml,的汤匙喂食，,10 min,内喂食完,。,吞糊试验,监测患者的,血氧饱和度,，注意观察喂食前、喂食中及喂食后,2 min,的血氧饱和度，如果从基础水平下降大于,4,个百分点、噎塞清喉咙、垂涎漏水、咳嗽、声音湿,(,说话声音改变,),、吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适者为吞糊试验失败；无上述症状为吞糊试验通过,正确选择食物,饮水试验,1,2,级,经口摄食,吞糊试验通过,全糊餐或糊状的 液体,失败者,鼻饲,制作个体化饮食卡,个体化饮食提示卡,注意事项,提防噎塞，小心进食,!,请遵从以下指示喂食,(1),坐起口,90,。,口,70,。,口,45,。,口其他,(2),监督辅助进食人员口护士 口护士助理,口护工 口 家属,(3),喂食者方位口患者的右边口患者的左边,(4),提醒患者进食时的姿势,A,头部口俯前口转向右边口转向左边,B-,(5),每日给茶匙份量,(,每口份量约,m1),(6)3,餐餐类,执行喂食程序,第,1,步 阅读,第,2,步 注意口部进食姿势,第,3,步 食物检查,第,4,步 喂饲者姿势,第,5,步 速度与份量,第,6,步 清洁口腔,第,7,步 餐后姿势,第,8,步 文件记录,喂食护理,以口进食原则,患者疲倦或不合作时勿喂食,虚弱或精神不佳者，少食多餐,不宜过多过饱，必要时将药丸磨碎及 混于糊状食物中服用,喂食护理,避免或倍加小心,进食以下食物,松脆的食物,(,如饼干、干蛋糕,),需咀嚼的食物,(,如大块的肉、花生,),有骨的食物,混合质地的食物,(,如汤泡饭、稀碎肉粥,),热流质食物,喂食护理,根据患者营养和能量需求均衡搭配食物种类，满足患者能量需要。,有合并症患者，如糖尿病患者需根据血糖情况配制糖尿病饮食；肾功能损害患者予以低盐优质蛋白饮食；心功能不全患者予以低盐饮食，控制水分摄入。,喂食护理,饮水实验,5,级的患者采用鼻饲饮食,(EN),正确选择喂养途径,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,6,周,?,管饲喂养,鼻胃管,管饲肠内营养管的固定,提倡胃管,S,型固定法,日常护理,首先掌握好三度,浓度,温度,速度,常见并发症,机械方面的并发症,-,喂养管堵塞，鼻胃管溃疡，,鼻饲管误入气管,等,胃肠道方面的并发症,-,恶心，呕吐，腹泻等,代谢方面的并发症,-,水、电解质紊乱,感染方面的并发症,-,误吸致吸入性肺炎,等,致命并发症,误入气管,年老体弱反应性差,药物镇静、肌松剂,未使用金标准,吸入,原因,机械并发症,-,吸入,床头未抬高,喂养管位置不当,高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）,喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）,胃排空延迟或胃储留,输注中床头始终需抬高,30-45,度,输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置,该用胃造口或空肠造口置管,该用较细软饲胃管,如,100ml,停止输入,2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,床头未抬高,喂养管位置不当,高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）,喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）,胃排空延迟或胃储留,吸入的处理,床头需要抬高30-45度,胃内容,横 膈,食道,返流,胃内容,横 膈,食道,返流,减少返流,感染性并发症,-,吸入性肺炎,1.,误置喂养管,或喂养管退入食道,2.,胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,吸入性肺炎,原因,吸入性肺炎的处理原则,1.,误置喂养管,或喂养管退入食道,2.,胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,重新置管,并确定喂养管,的位置,2.,定时检查胃滁留量，必要,时改用空肠管,严密观察,静止期误吸,小结,实施程序化管理，进一步规范了护理人员的行为，提升了护士执行能力，避免了随意性的经验式管理；所有工作人员都遵照护理程序工作，做到有的放矢，注重细节，体现个性化护理，使患者安全进食，获得足够水分及营养，享受进食过程，提高生活质量；此外，责任护士全程监管，随时反馈、修改和不断完善护理程序，使护理质量得到了持续改进。,谢谢,