单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死患者,ICD,一级预防,:,植入时机的选择,黄徳嘉,四川大学华西医院心内科,心肌梗死患者ICD一级预防:植入时机的选择黄徳嘉,急性心肌梗死后不同时间段心脏性猝死的危险评估,PCI对心脏性猝死危险的影响,植入ICD：Whom and When?,急性心肌梗死后不同时间段心脏性猝死的危险评估,急性心梗早期（,48h,）的室性心律失常,急性心梗早期（48h）的室性心律失常,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。,80%-90%,猝死由恶性室性心律失常所致。,室颤,/,室速最常发生在发病,4,小时之内。,随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。,急性心梗早期（,48h,）的,VT/VF,：原发和继发,定义：,原发性,VT/VF,：无心衰或心源性休克的临床表现，,VT/VF,为急性电事件,继发性,VT/VF,：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发定义：,心肌梗死患者ICD一级预防植入时机的选择ppt课件,心肌梗死患者ICD一级预防植入时机的选择ppt课件,心梗早期原发性,VT/VF,发生率,作者,观察年限,VT/VF,发生率（,%,）,Madias,1986-1989,8.3,Andresen,1989-1993,9.0,Brezins,1990-1994,3.6,Ruiz-Bailen,1995-2000,4.1,Wyman,2000,以后,2.8,心梗早期原发性VT/VF发生率作者观察年限VT/VF发生率（,心肌梗死患者ICD一级预防植入时机的选择ppt课件,在急性心梗早期（,48h,）,原发性,VF,发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、,PCI,原发性,VF,者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值,原发性,VT/VF,并不是植入,ICD,的指征,在急性心梗早期（48h）原发性VF发生率近年来明显下降，与,心梗后合并心衰患者猝死发生时间,心梗后随访时间,随访例数,全因死亡例数,猝死或心脏骤停,病例数,%.,月,0-30,天,14609,589,198,1.4,（,1.2-1.6,）,1-6,月,13997,767,340,0.50,（,0.45-0.55,）,6-12,月,13157,509,211,0.27,（,0.23-0.31,）,1-2,年,12622,754,240,0.18,（,0.16-0.20,）,2-3,年,7926,244,75,0.14,（,0.11-0.18,）,Solomon SD et al:NEJM 2005;352:2581-2588,心梗后合并心衰患者猝死发生时间心梗后随访时间随访例数全因死亡,左心室射血分数对猝死和心脏骤停的影响,Solomon SD et al.NEJM 2005;352:2581-2588,左心室射血分数对猝死和心脏骤停的影响Solomon,心梗后猝死和心脏骤停发生时间与,LVEF,的关系,Solomon SD et al.NEJM 2005;352:2581-2588,心梗后猝死和心脏骤停发生时间与LVEF的关系Solomo,心肌梗死后猝死的危险因素,危险比,P,EF,0.4,2.4,0.001,室早,10/h,1.6,0.05,肺部湿鸣双侧肺底,3.3,0.001,NYHA-,1.9,0.01,心梗后,0-3,月,4.0,0.001,MPIP,研究,Moss et al.NEJM 1983,；,309,：,331,心肌梗死后猝死的危险因素危险比PEF0.42.40.0,心梗后猝死危险与时间的关系,心梗后时间,危险比,95%CI,0-3,月,4.0,2.2-7.2,3-6,月,2.8,1.6-5.1,6-12,月,1.3,0.8-2.4,心梗后猝死危险与时间的关系心梗后时间危险比95%CI0-3月,直接,PCI,后一年死亡率的预测因素,CADILLAC RISK SCORE,项目,计分,年龄,65,岁,2,Killip,分级,2/3,3,基础,LVEF40%,4,贫血,2,PCI,后,TIMI,血流,0-2,级,2,3,支血管病变,2,肾功不全,3,Halkin A,et al.JACC 2005;1397-1405,直接PCI后一年死亡率的预测因素CADILLAC RIS,心肌梗死患者ICD一级预防植入时机的选择ppt课件,冠心病心脏性猝死的病理学机制,Buxton AE Heart Rhythm 2009;6:836,急性缺血,ACS,LVEF,正常,尸解,占,60%,慢性病变，梗死后瘢痕心肌纤维化,心脏重构,心衰,LVEF,尸解,占,25%,慢性病变,+,急性缺血,LVEF,正常或下降,尸解,占,15%,冠心病心脏性猝死的病理学机制,对心梗病人，,LVEF=35%,，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，,-,阻滞剂，,ACE,抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。,ICD,对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。,对心梗病人，LVEF40%,心梗后心脏性猝死于LVEF和时间的关系缺血，坏死瘢痕形成心衰,心肌梗死患者ICD一级预防植入时机的选择ppt课件,在等待期间可使用佩戴式除颤器,在等待期间可使用佩戴式除颤器,