单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,简明机械通气技术,成都中医药大学附属医院,高培阳,简明机械通气技术成都中医药大学附属医院,1,机械通气的目的,生理学目的,临床目的,机械通气的目的生理学目的,2,生理学目的,维持肺的适当气体交换,维持适当的肺泡通气（PCO2，PH）,维持适当的动脉血氧合（PaO2，,SaO2）,为了增加肺容积,达到吸气末肺扩张,维持适当的功能残气量,为了减轻呼吸肌负荷,生理学目的维持肺的适当气体交换,3,临床目的,改善肺的气体交换,纠正急性呼吸酸中毒,纠正严重低氧血症,缓解呼吸窘迫,降低呼吸氧耗,逆转呼吸肌的疲劳,改善压力-容良关系,临床目的改善肺的气体交换,4,临床目的,预防和治疗肺不张,改善顺应性,预防进一步损伤,其他,保障应用镇静剂和肌松剂的安全,降低颅内压,维持胸壁的损伤,临床目的 预防和治疗肺不张,5,机械通气的适应症,呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。,呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO260mmHg，排除心脏分流因素。,型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维 化,调节FiO2 低氧血症,型（CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病,变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍,调节每分通气量高碳酸血症,机械通气的适应症 呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规,6,机械通气的适应症,PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者,潮气量60%(VD=生理死腔+气道死腔）,自主呼吸频率正常的3倍或1/3,PaO260mmHg，且有继续升高趋势,7,应用机械通气尚需考虑的因素,临床相关因素：,患者对呼吸机耐受程度,基础病是否可逆,成功撤机的可能性,是否有多脏器衰竭,既往机械通气的结果,应用机械通气尚需考虑的因素 临床相关因素：,8,应用机械通气尚需考虑的因素,影响因素：,意识模糊、烦躁、衰竭,严重的呼吸困难,分泌物咳出困难,呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2提示）,心衰迹象,应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素：,9,应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）,通气力学,潮气量（ml/kg）3（5-7）,呼吸频率（次/min）35（12-20）,分钟通气量（L/min）3或20（12-20）,肺活量（ml/kg）10-5（6575）,第1秒用力呼气量（ml/kg）10,最大吸气压力（cmH2O）-20-25（-75-100）,生理死腔量/潮气量 0.6,气体交换指标,PaO2(吸氧浓度大于0.5)6,7KPa(10.7kpa),P(A-a)O2(FIO2 1.0)46-60,PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP),PaO2/FiO2 200(300),循环指标,心输出量(L/min)2,心脏指数(L/min.m2)1.2,应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力,10,机械通气的禁忌症,肺大泡和肺气囊肿,急性心梗,低血压休克,咯血,活动性浸润性肺结核,机械通气的禁忌症 肺大泡和肺气囊肿,11,机械通气的并发症：,与正压通气有关的包括：,气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿,此外还涉及各个重要脏器：,肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度,机械通气的并发症：与正压通气有关的包括：,12,常用呼吸机参数的调节,潮气量（VT）,呼吸频率（f）,吸气流速（VI）,吸呼比（IE）,触发敏感度,吸入氧浓度（FiO2）,呼气末正压（PEEP）,通气模式,湿化温度,报警范围,常用呼吸机参数的调节 潮气量（VT）,13,常用呼吸机参数的调节,几个基本参数之间的关系,Ve=VtR,T=Ti+Te,VtPTi,TiVT/peek,PVtpeek,I:E=Ti/Te,常用呼吸机参数的调节几个基本参数之间的关系,14,常用呼吸机参数的调节,潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量，23ml/cmH2O,呼吸频率：12-16次/min，与通气模式有关，潮气量、吸气流量决定吸气T，频率与呼气T有关,吸呼比：11.512.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换,吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min（60）,触发敏感度：压力触发和流量触发,FiO2：初始高浓度，以后酌情90%，若氧合困难，可加用PEEP,常用呼吸机参数的调节 潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量,15,常用呼吸机参数的调节,PEEP：最常用于ARDS为代表的型呼衰,通气模式：并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.,常用呼吸机参数的调节 PEEP：最常用于ARDS为代表的型,16,常用呼吸机参数的调节,湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌,物，湿化量一般500ml/日，温度,332，提供至少30mg/L水蒸气,报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确,设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，,IE比例报警，温度过高报警等。,常用呼吸机参数的调节 湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气,17,维持PaO2目标值的参数调整,目标：,FiO260mmHg，SaO2 90%若有慢性呼衰，则PaO2 50mmHg，SaO2 85%,纠正严重低氧血症的措施：,增加FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调,加用PEEP，由35cmH2O逐渐,延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气,潮气量,氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，,耗氧，如降温，镇静，止惊,维持PaO2目标值的参数调整 目标：FiO20.6时，Pa,18,吸入氧浓度的安全范围,对于大多数人较安全：,FiO2=100%，0.6时，48h持续给氧,吸入氧浓度的安全范围 对于大多数人较安全：,19,维持PaCO2目标值的参数调整,目标：PaCO260mmHg，7.30pH7.45,措施：调整通气量，如潮气量固定，呼吸频率,注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH，PaCO2用23天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。,颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于2530mmHg，以颅内压。,维持PaCO2目标值的参数调整 目标：PaCO260mm,20,呼吸机常用模式,控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸,辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发,辅助-控制呼吸模式（A-CV）：,同步间歇指令控制（SIMV）,压力支持呼吸模式（PSV）,压力调节容量控制模式,容量支持模式,呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸,21,常用通气模式的优缺点（1）,C-V模式（控制通气）：,定义：呼吸完全由机控,优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功,缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩,常用通气模式的优缺点（1）C-V模式（控制通气）：,22,常用通气模式的优缺点（2）,A-V模式（辅助通气）：,定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助,优点：自主呼吸与通气机同步,缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件,常用通气模式的优缺点（2）A-V模式（辅助通气）：,23,常用通气模式的优缺点（3）,A-CV模式（辅助-控制通气）：,定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用,优点：当吸气用力不能触发或触发F60mmHg,生命体征平稳，F300ml，最大吸气负压30cmH2O,能咳嗽排痰,血气指标正常，脱机12h可维持稳定,撤机指征：一般情况良好，基础疾病控制,33,撤机步骤,准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。,开始停机时间宜短，十数分钟，35次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。,要求HR20次/min，Bp波动20/10mmHg，无呼吸疲劳,撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的,34,撤机后拔管的观察指标,神志好，可维持气道通畅、避免误吸,可廓清下气道分泌物,注意拔管后的喉头水肿,可参加胸部生理治疗,撤机后拔管的观察指标 神志好，可维持气道通畅、避免误吸,35,应用举例(1),女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?,应用举例(1)女性,47岁,因“重度哮喘发作”入,36,病例(1),插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.,病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12,37,病例(2),女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管机械通气.其时,病员T39,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38,临床医师认为撤机时机已成熟,遂将CMV模式改为IMV模式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分IMV小时后，aO,2,/F iO,2,为1（50/0.5)，aCO,2,80,PH7.24,R40次分,下一步？,病例(2)女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门,38,病历,重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管,病历重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完,39,病历,女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次分，R50次分，SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊,ECG示：窦速,处理？,病历女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次,40,病历,气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑mg iv，PC-SIMV+PEEP，P16，R18，i1.1秒，peep自10开始，逐渐增加直到28cmH,2,O,分泌物逐渐减少,直至停止病情改善，HR90次分，BP，SaO,2,100%,次日脱机拔管,病历气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑,41,病历,男性，岁，因“COPD急性加重”入院,入院后予以气管插管机械通气治疗，病情处于相对稳定临床医师决定开始撤机，采用PSV模式，PS为cmH,2,O，患者呼吸频率维持在次分左右，,MV,约为.L,但当患者入睡后，其呼吸节律变得很不规则，出现较长时间的暂停,？,病历男性，岁，因“COPD急性加重”入院,42,病历,减小PS,加用MMV或后备通气,病历减小PS,加用MMV或后备通气,43,