Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,规范化开展图像引导放疗技术,概 要,规范化对于开展,IGRT,技术的重要性,如何规范化,ASTRO&ACR,的,IGRT,实践指南,医科院肿瘤医院,IGRT,规范化应用的初步经验,图像引导放疗的概念,图像引导放疗是指在治疗摆位时,/,治疗中采集图像，利用这些图像，引导此次,/,后续分次治疗的技术,IGRT,的应用目的是提高治疗位置和剂量的精确度,IGRT,不是射线照射技术，需要与后者配合,如,IG_CRT,、,IG_IMRT,IGRT,需要在治疗机上或治疗机房内增加成像装置，在控制室增加相应软件来实现,戴建荣，胡逸民,.,中华放射肿瘤学杂志,2006,常用的,IGRT,设备,IGRT,的应用方式,在线校位,在线重计划,(Replanning),呼吸门控,实时呼吸跟踪,自适应放疗,IGRT,的主要作用,减少摆位误差,头颈部肿瘤,从,5mm,2mm,胸腹部肿瘤,从,10mm,3mm,减少器官运动引起的内边界,呼吸门控从,10mm 3-5mm,动态跟踪从,10mm,3mm,减少器官变形引起的剂量变化,规范化是,IGRT,发挥作用的关键,规范化是在一个集体中为特定实践制定规则，并遵照执行的过程或行为方式,只有规范化才能保证医疗质量已成为医学界的共识,IGRT,的技术特点更突出了规范化的重要性,使用先进设备，技术复杂,专业分工细，需要团队配合,精确度要求超过常规放疗,概 要,规范化对于开展,IGRT,技术的重要性,如何规范化,ASTRO&ACR,的,IGRT,实践指南,医科院肿瘤医院,IGRT,规范化应用的初步经验,规范化应用的基本思路,制定规范,依据行业,IGRT,指南和技术报告,参考同行经验,严格落实并不断改进,ASTRO&ACR,的,IGRT,实践指南,指南内容,引言,(Preamble),导言,(Introduction),人员资格要求和职责,IGRT,的运用,文档,(Documentation),质量控制和质量改进，安全，以及患者教育,参加,IGRT,工作的人员,放疗医师,医学物理师,医学剂量师,放疗技师,统称医学物理师,放疗医师资格要求,取得,ABR,或相当机构的放疗医师资格证书,应接受,IGRT,培训,放疗医师职责,负责制定患者的总体治疗方案,推荐决定适合患者的摆位方法,对于受器官运动影响明显的靶区，推荐决定干预器官运动的措施,指导,(Supervise),模拟定位,定义靶区。正常组织器官可由物理师或剂量师勾画，由医师审查,提出靶区处方剂量和危及器官剂量限值,指导,(Supervise),治疗过程,决定摆位误差是否可接受,参与质保过程，批准,IGRT,评估结果,医学物理师资格要求,ACR建议物理师取得,ABR,或相当机构的物理师资格证书,应接受,IGRT,培训,医学物理师质控职责,物理师负责,IGRT,技术方面的工作,验收调试,IGRT,系统,建立和管理,IGRT,系统的,QA,程序,与放疗医师合作，制定和落实,IGRT,的操作程序,医学物理师计划职责,勾画明显可区分的重要正常结构,确,保患者定位图像在计划系统中的方位正确,在医师和物理师,的指导下设计治疗计划,准备运用,IGRT,计划需要的所有技术文档,能参加,第一次治疗，有必要的话协助后续治疗的验证,放疗技师职责,掌握,摆位辅助装置的使用方法,在医师和物理师的指导下,，完成模拟定位，获得计划需要的图像数据,在放疗医师和,物理师的指导下，执行治疗计划,定期获得,验证图像，供放疗医师审阅,定,期评价摆位辅助装置的稳定性，发现不一致的情况立即报告医师和物理师,继,续教育,继续教育程序,应包括医师、物理师和技师,医师和物理师,的继续教育应符合,ACR,继续教育指南的要求,IGRT,的运用,(1):,运动靶区,在确定由,CTV,至,PTV,的间距时，必须考虑分次内和分次间的运动,在患者定位时医师必须决定如何考虑这些运动,IGRT,的运用,(2):,软组织成像,标记点不能提供在数周的疗程中肿瘤大小和形状的变化。当有这种变化可能时，可以考虑采用软组织成像技术,IGRT,的运用,(3):,患者摆位,患者需固定，才能确保患者体位相对,IGRT,装置和治疗机不变,使用固定装置能提高固定效果。,对于,IGRT,装置与治疗机分离的情况，固定显得更重要,IGRT,的运用,(4):,采集图像,IGRT,系统需要校准以获得高质量的图像,IGRT,系统必须准确与加速器等中心对准,需要评估图像处理软件计算摆位误差的准确性,每家单位需要建立,QA,程序，确保,IGRT,过程的可靠性和稳定性,IGRT,的运用,(5):,治疗验证,最初的,IGRT,图像需要医师审阅，以后要定期审阅，确保治疗的准确性和重复性,每个单位应考虑确定一个阈值。摆位误差超过阈值时，要求医师看过患者摆位和图像后才能做治疗,文档,(Documentation),文档记录应符合,ACR,放射肿瘤学交流指南的要求,(,ACR Practice Guideline for Communication:Radiation Oncology,),询诊记录,治疗总结,随访记录,治疗进展笔记,患者,IGRT,的操作记录,物理,QA,记录,质量控制与改进、患者教育、和安全,要建立并执行与质量、患者教育、传染病控制和安全有关的制度和操作规程,要对,IGRT,流程做自始至终的测试,(beginning-to-end QA test),建立图像引导系统的,QA,程序,要检查植入的标记点是否迁移,医师回顾,IGRT,图像，可能需要根据患者的个体情况修改计划,需要设立需要医师到场判断才能治疗的摆位误差阈值,每个单位应建立它自己的,IGRT,应用规范,概 要,规范化对于开展,IGRT,技术的重要性,如何规范化,ASTRO&ACR,的,IGRT,实践指南,医科院肿瘤医院,IGRT,规范化应用的初步经验,开展,IGRT,的基本情况,:,设备引进,2007.2,采用医科达,Synergy,加速器开展,IGRT,2009,年采购第二台,IGRT,加速器，目前正在安装,型号是医科达,Synergy,同时具备,IGRT,和,VMAT,功能,今年计划采购第三台，目标是与现有设备互补，能解决现有设备不能解决的临床问题,开展,IGRT,所用的加速器,40,对叶片,MLC,KV,级,X,射线球管,KV,级探测器阵列,MV,级探测器阵列,开展,IGRT,的基本情况,:,临床治疗,2007.2,至,2009.5,共治疗,731,例,开展,IGRT,的基本情况：科研工作,围绕,IGRT,，积极开展科项工作，申请科研课题四项,卫生部临床学科重点项目,，李晔雄,国家自然科学基金面上项目，戴建荣,北京市首都医学发展基金重点项目，罗京伟,科技部预研项目基金，肖建平,发表相关论文，,SCI,期刊,(,Med Phys,影响因子,3.871),两篇，国内核心期刊,20,余篇,经验总结,(1),人员培训分层次、分阶段、有针对性地进行,核心人员参加,IGRT,强化训练班、到,IGRT,开展得好的单位短期培训,其它人员在科室培训，核心人员、外请专家和厂家技术人员讲课,医师和技师重点培训看图和配准，物理师侧重,QA,经验总结,(2),明确,IGRT,适应证和禁忌证,IGRT,适应证,要求精确定位的肿瘤，如头颈部肿瘤、椎体肿瘤,摆位误差,/,不同分次间运动幅度大的肿瘤,大分割剂量治疗的肿瘤,已采用适形、调强技术,IGRT,禁忌证,预后差、治疗剂量小的病例,对儿童、青少年患者，严格控制成像剂量,从性价比角度考虑，,IGRT,不宜与常规配合使用,患者成像剂量,对射线特别敏感的危及嚣官，成像剂量有可能成为受照剂量的主要部分,经验总结,(3),应建立单病种,IGRT,应用规程,定位前是否需要植入金标记,是否需要采用呼吸干预措施,从,CTV,至,PTV,的间距应为多少？,采用在线还是离线修正措施？,采用何种条件采集图像？,采用什么样的配准框和配准方式？,采集图像的条件,曝光条件,头颈,100KV,、,30mA,、,10ms,胸腹部,120KV,、,40mA,、,40ms,准直器大小,以包围整个治疗部位为限，,头颈部常用,S20,，胸腹部用,M20,中分辨率重建,1/2,2/2,1/2,2/2,经验总结,(4),应建立严格的质量保证程序,针对设备,每日,每月,每年,针对患者,IGRT,运用过程,李明辉,戴建荣,.,中国肿瘤,2008,IGRT,运用过程的,QA,主管医师、设计计划的物理师要参加第一次治疗摆位，确定图像采集和配准的各种参数,医师每周回顾,IGRT,图像,疗程中发生大误差时，主管医师要到场做出决定,经验总结,(5),要强调团队精神,医师在患者,IGRT,运用中负总责，发挥主要作用,技术员在常规应用中发挥主要作用,物理师应在准备阶段和日常,QA,中发挥主要作用,IGRT,团队缩影,PMH,的,IGRT,培训班,培训班师资,医生,7,名,物理师,7,名,技术员,7,名,工程师,1,名,培训班学员,医生、物理师和技术员同时参加,经验总结,(6),要认识到,IGRT,技术目前的局限性,软组织分辨力差,空间分辨率较差,运动伪影,运用时间长,CBCT,成像剂量比诊断,CT,高一个数量级,CBCT,和定位,CT,图像质量对比,小 结,规范化是开展,IGRT,技术的关键,建立本单位规范时要依据行业指南，要参考同行经验,规范体系由多方面的制度、规程和程序构成,人员资格要求和职责分工,单病种的运用规程,针对设备和患者的,QA,程序,规范必须得到落实,