单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-04-01,#,儿童急性扁桃体炎诊疗,临床实践指南,指南,标准,共识,前言,急性,扁桃体炎是小儿耳鼻咽喉科和小儿内科的常见,多发病，国外,围绕急性,扁桃体炎,制定有指南和标准，例如美国耳鼻咽喉,-,头颈外科学会制定的关于儿童扁桃体切除术,的临床指南，,欧洲临床微生物及感染疾病学会及苏格兰校际指南网络（,Scottish Intercollegiate,Guidelines Network,，,SIGN,）制定的关于导致咽喉痛的疾病指南,等，这些,指南分别从扁桃体切除术的指征、筛查病原体（尤其是,A,群,溶血性链球菌的检出）,、抗菌,药物的使用指征等方面进行了探讨，国内也有很多学者进行了急性扁桃体炎的研究，,但多,集中在急性扁桃体炎的内科治疗方面，比如抗菌药物的,选择、,中医对该病的,症候类型,研究,等，,迄今仍缺乏系统的、结合中国国情的儿童急性扁桃体炎诊治指南。,针,对这种现状，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会组织国内部分相关专家,制订,了,儿童急性扁桃体炎诊疗,临床实践指南,，这是继,儿童急性感染性鼻,-,鼻窦炎,诊疗,临床实践指南（,2014,年制订）,和,儿童急性中耳炎诊疗,临床实践,指南（,2015,年制订,）,后,新推出的一部涉及小儿耳鼻咽喉科和小儿内科急性,上呼吸道感染,范畴的跨学科指南，希望能推进临床医生对这些疾病的规范化诊疗。,前言,复发,性急性,扁桃体炎,（,recurrent acute tonsillitis,，,RAT,）,，,是指急性咽痛症状、,扁桃体炎,的反复发作，而在发作间歇期内不存在或者没有显著主诉症状的一种状态，国外,学者建议,用,RAT,此概念代替“慢性扁桃体炎”的诊断，,本文仅,予提及，不做进一步论述。,定义,急性（腭）扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，通常简称急性扁桃体炎，是,上呼吸道感染,的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春,、秋,两季及气温变化时容易,发病，,可发生在任何年龄，多见于学龄前期和学龄期,儿童。,分类,根据病理,分类：,急性卡他性扁桃体炎：,病变,较轻，炎症局限于黏膜表面，表现为扁桃体表面黏膜,充血无,明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。,急性滤泡性扁桃体炎：,炎症,侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓,，在,隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。,急性,隐窝性,扁桃体炎：,扁桃体,充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、,脓细胞,、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出物连成一片，形似假膜，但,易于,拭去。,分类,根据致病的病原体进行分类：,急性细菌性,扁桃体炎,：,A,群,溶血性链球菌为本病的主要,致病菌，,其次,肺炎,链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病,。,急性,病毒性,扁桃体炎,：病毒,也是急性扁桃体炎的主要,病原体，,常见病毒有,EB,病毒,、鼻病毒、流感病毒和腺病毒,等。,其他,病原体导致的急性扁桃体炎,如沙眼衣原体、肺炎支原体,等。,诊断,症状,全身,症状：,多,见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、,头痛,、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等,。婴幼儿,可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。,局部,症状：,剧烈,咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常,表现为,流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及,咽鼓管时,则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起,呼吸困难。,诊断,体征：,患,儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧,腭弓,最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色,或灰白色,豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血,创面,。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出,急性病毒性,扁桃体炎还是急性细菌性,扁桃体炎。,一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流,涕等,卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体,渗出物。,实验室检查,血常规及,C,反应,蛋白：,细菌,性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞,百分比增高,和,C,反应蛋白增高。,病原学检测：,病原学,检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。,由于,无症状健康儿童的咽喉部也可有高达,40%,的正常定植菌的携带阳性,率，,所以,这项,检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要,进行,。,其他检查：,当,怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以,根据,病情选择性的进行,CT,检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑,A,群,溶血性,链球菌,导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。,鉴别诊断,主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相,鉴别：,咽,白喉：,咽痛,轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，,强剥,易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏,微弱,，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。,樊尚咽峡炎,（,vincent angina,）：,多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色,或黄色,假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，,全身症状,较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。,单核细胞增多,症性,咽峡炎：,咽痛,较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜,，易,擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，,肝脾肿大,等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、,单核细胞增多,可占,50%,以上，血清嗜异凝集试验（,+,），有条件可送检,EB,病毒特异性抗体测定。,粒细胞缺乏,性,咽峡炎：,咽痛,程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜,，周围,组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，,有,脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少,，粒细胞,锐减或消失。,白血病,性,咽峡炎：,一般,无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死,，覆,有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高,，可,有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查,白细胞增多,，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。,猩红热：,咽痛,，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，,下层红,，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，,全身他处,淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（,12,36,h,内）、杨梅舌（,1,2 d,后），咽拭涂片可检出,A,群,溶血性链球菌。,并发症,由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症：,局部并发症：,为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如,咽后脓肿,、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻,-,鼻窦炎,，向下,蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等,。,全身并发症,：,目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的,型,变态反应有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节,，小,关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。,治疗,一般,治疗：,卧床,休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或,高热,时，可口服退热药及镇痛药。,治疗,抗菌药物的使用：,病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。,A,群,溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿，,内酰胺,类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程,至少,10 d,，根据病情轻重，决定给药途径。青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林,+,克拉维酸,制剂等口服为推荐,药物。,头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为,一线药物治疗。,对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素,等大环内酯,类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日,1,次给药，推荐使用剂量是,10 mg/,（,kgd,），连续,使用,3 d,为,1,个疗程；也有使用,5 d,疗程的用法：首剂,10 mg/,（,kgd,），第,2,5,天,5 mg/,（,kgd,）。或者,12 mg/,（,kgd,），连续使用,5 d,为,1,个,疗程。,治疗,局部治疗：,包括,含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已,定含,漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用,。,中医中药：,可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。,治疗,手术治疗：,推荐,在急性期,2,周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗：,根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：（,1,）在之前的,1,年内扁桃体炎,发作,7,次或更多次。（,2,）在之前的,2,年内每年扁桃体炎发作,5,次或更多次。（,3,）在,之前的,3,年内每年扁桃体炎发作,3,次或更,多次。,其他指征：（,1,）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。（,2,）扁桃体,过度肥大,，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。（,3,）白喉,带菌者经保守治疗无效时。（,4,）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起,其他,脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。（,5,）,其他,扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤,等。,