,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烫伤不良事件报告及分析,一、患者基本资料 内科,5,床，彭汉凤，女，,60,岁，诊断：眩晕二、事件发生经过：患者家属于,12,月,17,日,22:30,述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小腿烫伤，查：双侧小腿见,1*1cm,大小水泡,二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：（,1,）局部给予湿润烧伤膏外涂（,2,）用无菌纱布包扎、防止擦伤,分析与讨论,护理人员因素：,（,1,）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯,（,2,）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性,（,3,）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋,（,4,）病人保暖不够,病人因素：,患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致,持续改进措施,（,1,）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的护理安全评估,（,2,）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做好宣教,（,3,）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需求,谢谢！,