按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,无忧,PPT,整理发布,上消化道大出血,upper gastrointestinal hemorrhage,急救重症部 刘国荣,上消化道大出血 upper gastrointesti,一,、,概述,1.,定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消,化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆,道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕,血、黑便，常伴失血性周围循环衰竭。出血量少于,500ml,为少量呕血，出血量大于,1500ml,为大量呕血。,一、概述,2.,病因和诱因,(1),上消化道疾病,(2),门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病,(3),上消化道邻近器官或组织的疾病,(4),全身性疾病,2.病因和诱因(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的,附着血凝块,b,活动性喷血,a,附着血凝块b活动性喷血a,病例,2,：胃底食道静脉曲张,破裂出血,病例2：胃底食道静脉曲张,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出,二、病情评估,（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。,二、病情评估,前驱症状,呕血和黑便 为特征表现。其性质 颜色与出血量 速度有关,失血性周围循环衰竭,起初表现,:,头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥,休克早期,:P,脉压,BP,正常,休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量,发热,T38.5,，,3,5d,氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，,1,2,天达高峰,贫血 早期无变化。,3,4h,因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。,24h,内网织,RBC,。,2,5hWBC(,肝硬化脾亢可不高,),前驱症状,（二）病情判断,诊断依据：,1.,有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。,2.,呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。,3.,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。,4.Hb,、,RBC,、,PCV,5.,排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,（二）病情判断,临床检查：,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,特殊检查方法,1,内镜检查,在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法,.,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。,临床检查：,(1),胃镜检查的最好时机是在出血后,24,48h,内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。,(2),处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。,(3),事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,2 X,线钡剂造影,一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过,X,线钡剂检查得以补救。,(1)胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。可以直,出血严重程度的评估：,出血量的估计：,1.,出血量,5,10ml,粪隐血（）,2.,出血量,50,100ml,黑粪,3.,胃内储积血量,250,300ml,呕血,4.,一次出血量,400ml,一般不引起全身症状,5.,一次出血量,400ml,500ml,头昏、心慌、乏力,6.,短期出血量,1000ml,周围循环衰竭表现,出血严重程度的评估：出血量的估计：1.出血量510,出血严重程度的临床分级：,程度,出血量,(ml),Hb(g/L),脉搏,(,次,/,分,),血压,(mmHg),尿量,主要症状,轻度,100,90/60,70/50,尿少,口渴、心悸、眩晕、晕厥,重度,1500(,全身总,量的,30%,以上,),120,70/50,少尿或尿闭,烦躁、意识模糊或昏迷、水肿,出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L),出血是否停止的判断,1.,不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约,3,日才能排尽）,2.,下列情况应考虑继续出血或再出血：,反复呕血,or,黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进,在,24,小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降,血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下,BUN,持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,出血是否停止的判断1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血,(,三）出血部位及病因的判断,首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：,1.,比如消化性溃疡的胃痛,2.,门脉高压的肝炎,3.,长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张,),4.,应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,(三）出血部位及病因的判断首先根据病史和体检发现推断出血的病,三 救治与护理,（一）急救原则,上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及,时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。,一般处理 平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅,积极补充血容量,积极补充血容量,、,立即,配血、,输足量全血,，保证,输液通畅。,三 救治与护理（一）急救原则,止血治疗（一,),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：,PPI,(,首选,),、,H,2,RA,、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000,肾上腺素,or,硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,止血治疗（一)非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PP,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血,(EVS),曲张静脉套扎术,(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗,(,二）,曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多,(,吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等,),早期再出血率高,食管囊,(35,45mmHg),胃囊,(50,70mmHg),不推荐作为首选治疗措施,气囊压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,指征不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血,注射止血治疗,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶,4000U,或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷,止血夹止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术：,组织粘合剂,(,氰基丙烯酸酯,),快速固化的物质,遇血即凝固，起止血作用,注意：,在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，,早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,组织粘合剂注射术：,手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，,(,二,),护理要点,1.,出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。,护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。,(二)护理要点,2,补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定,根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先,后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。,2补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定根据病情急缓和血,3.,生命体征的观察护理,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。,意识状态,四肢末梢的温度和湿度,.,3.生命体征的观察护理 严密监测患者生命体征,如心率、血压,4.,应用止血药物的护理,垂体后叶素不良反应 主要是全身血管收缩所,致的不良反应,.,可引起严重心脏并发症。用药后,如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白,、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异,山梨酯片含服。,奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹,痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不,良反应轻，仍应加强观察及时处理。,4.应用止血药物的护理垂体后叶素不良反应 主要是全身血管,5.,气囊压迫止血的护理,24h,放气休息,15,分钟，再充气；一般压迫,3,4,天。,定时抽吸胃管，观察有无出血。,保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻,3,次,出血停止后放气观察,24,小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服,30ml,石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。,昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。,5.气囊压迫止血的护理,6.,套扎、硬化术护理,内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开展的新治疗方法，这两种方法治疗效果明显。,应重视对病人术前、术后的健康教育和心理护理，加强术后病情观察，如出现并发症及时报告医师，并配合处理。,术后,6h,禁食，适当补液，,6h,后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，,2,3,天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜。,6.套扎、硬化术护理内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开,7.,饮食护理,根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。,食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止,24 h,后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。,少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。,出血停止,1,2,天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。,对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。,门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。,7.饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。,8.,出血后的心理护理,医护人员首先要情绪稳定。,语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。,帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。,8.出血后的心理护理 医护人员首先要情绪稳定。,9.,预防性护理,应严格执行床头交接班制度。,及时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提示呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能。,加强出血高发季节（冬春季,),时段的病情观察，在夜间和晚餐前后。,准备抢救药品和器械，处于备用态势,.,提高抢救成功率。,9.预防性护理 应严格执行床头交接班制度。,10.,预防感染的护理,将病人安置单人房间，室