,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,应用短效胰岛素控制血糖水平指南,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖,;,另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。,正常血糖,70,100mg/dl(3.9,5.6mmol/L),。,(WHO),将空腹血糖浓度范围定为,6.1,7,mmol/L,和餐后为,8.1,11,mmol/L,超越此上限者为,糖尿病性高血糖,。,应激性高血糖,:,入院后随机测定两次以上,其空腹血糖,126mg/dl(7mmol/L),或随机血糖,200mg/dl(11.1mmol/L),者,即可诊断为,应激性高血糖,。,van den,Berghe,:,胰岛素强化治疗,(intensive insulin therapy),试验的结果,当血糖浓度,110mg/dl,(6.1mmol/L),时当可诊断为应激性高血糖。,危重病患者中胰岛素的有益作用,(,Johan,Groeneveld,),降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；,促进组织对葡萄糖的摄取,;,抗炎作用，减少氧自由基产生；,抑制胰岛素样生长因子,(,IGF-I,）,结合蛋白，提高血浆,IGF-I,水平,增加肌肉蛋白合成；,抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；,保护缺血组织；,减少缺血,/,再灌注损伤。,ICU,面临问题,1.,血糖应该控制在什么样的水平,?,2.,如何控制血糖？,3.,在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项,？,1.,血糖应该控制在什么样的水平,?,van den,Berghe,G(N,Engl,J Med 2001),外科,ICU,病人,1548,例，随机分组：,加强治疗组 控制血糖在,4.4-6.1,mmol,/L,常规组 当血糖超过,11.9mmol/L,时加用胰岛素，,血糖控制在,10.0-11.1,mmol,/L,结果：加强治疗组显良效,ICU,内死亡率从,8.0%,降至,4.6%,总的住院死亡率降低,34%,血培养阳性降低,46%,结论：,控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值,建议当血糖浓度,110mg/dl,(6.1mmol/L),时当诊断为应激性高血糖,以及早干预,.,欧洲危重病学会,1.,要求安全、平稳得控制在,正常水平,，防止低血糖发生。,2.,要求尽快控制到正常偏低的水平,(,尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者,),，要求毛细血管血糖水平维持在,4.46mmol,/L,，,有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在,6-8mmol/L,急性卒中高血糖常规处理,(,国内某些医院,),血糖的上限不应该超过,13.9MM(,250mg/dl),对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是,4.4-6.7MM(,80-120mg/dl).,在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在,5.6MM(,100mg),或,11.1-13.9MM(,200mg-250mg/dl),在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在,4.2-5.6MM/H(,75-100mg/dl/h),，,以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,2006,年,5,月份危重病南京会议营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是,110,15,0mg/dl(6.18.3mmol/L),。,血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害,2005,中国糖尿病防治指南,60,岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖,8.0,/,餐后,2,血糖,11,/,，,1,7,。,制定不同的降糖水平,差异,:1.,研究对象的,多病种,/,单病种,2.,对疾病预后影响的理解,病程长短,/,病情严重,程度,3.,治疗的个体化,学科思维的差异,共同点,:,“,降低,”,血糖是手段，而非目的，,目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后,，故为,“,控制,”,血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,问题,2.,如何控制血糖,A.,控制方法,:,主要是胰岛素治疗,(,综合,ICU),胰岛素泵,/,皮下注射胰岛素,B.,全面控制相关因素,(,内科,ICU):,配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血,LDL,、,升高,HDL,等,C.,治疗策略,:,胰岛素强化治疗,1.,指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素,2.,经常监测血糖,并且每天使用胰岛素泵，,把早晨空腹血糖,及三餐后的,血糖,水平控制在正常或接近正常的水平,。,胰岛素强化治疗,3.,是针对胰岛素传统治疗而提出的,传统治疗,血糖控制在一个不太高的范围内，如,10,11.1mmol/L,，,甚至更高一点作,为血糖的目标值。,强化治疗,血糖控制目标,:,空腹血糖,4.4,6.1mmol/L,，,餐后,2,小时血糖,8mmol/L,，,清晨无低血糖发,生，糖基化血红蛋白,6.2%,。,D.,胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一个恒定的水平,步骤：建议起始剂量为,4U/h,分三阶段,第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时,监测末梢血糖和尿糖。,第二阶段：维持初期，一般为,4,6,小时。此期,2-3,小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖,第三阶段：维持期。,6-8,小时监测末梢血糖，每,2,小时监测尿糖。,在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。,E.,胰岛素治疗时机,目前尚无一致的标准,van den,Berghe,:,血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,F.,胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关,一般情况下,11.1mmol/L,以,2,4,/h,开始,11.1,6.1,mmol,/L,以,1,2,/h,开始,6.1,mmol,/L,每,1,2 h,测定一次,直到正常范围,van Den,Berghe,胰岛素强化治疗方案,7.8,mmol,/L,增加,1,2,/h 6.1,7.8,mmol,/L,增加,0.5,1,/h,接近正常范围,调整到,0.1,0.5,/h,正常,不改变,3.3,4.4,mmol,/L,减少剂量和每,1 h,测定一次,BG 2.2,3.3,mmol,/L,停止输注,检查基础糖摄取和每,1,h,测定一次,BG 33.3 10u iv Bolus,6u/hr,泵入维持,血糖监测：,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续,34,次血糖值在,4.46.1mmol/L,之间，改为每,4,小时一次；,对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每,2,小时一次为宜，待血糖连续,34,次维持在,4.47.7mmol/L,之间，改为每,4,小时一次。,胰岛素泵入维持剂量的调整：,血糖（,mmol,/L,）,胰岛素泵入速率（,u/hr,）,经典方案 加强方案,2.33.3,停用*停用*,3.44.4 0.5 0.1,4.56.1,不变*不变*,6.26.7 0.1 0.5,6.87.7 0.5 1.0,7.8 1.0 2.0,*,血糖,2.33.3,mmol,/L,时，停用胰岛素同时静推,30%GS50%GS 20g,后，,10,分钟后重测血糖。,*若较前次增加,20%,，胰岛素增加,20%,；,若较前次降低,20%,，胰岛素降低,20%,。,Iwan,CC van,der,Horst:,如将患者血糖严格控制在,6.1mmol/l,以下而不出现低血糖必须最少每,24,小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。,3.,持续高血糖时给予外源糖份的问题,1),糖尿病酮症,:,血糖降到,13.9MM,以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素,.,2),静脉营养,:,在三升袋中加入的,RI,会附在袋壁上，使得,RI,进量不均匀，建议把,RI,单独用注射泵控制。,3),血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,降,血糖公式,1.,过多的血糖,(,克,)=(,血糖测量值,-,欲控制到的血,糖,)(,mmol/l,)1.08,体重,(,千克,),2.,按比例给予胰岛素,46,：,1,小结,1.,控制血糖已达成共识别,影响预后 胰岛素标准化量表治疗,2.,血糖控制水平未完全统一,3.,控制血糖的,度,是难点,因疾病而异,(,外科,/,内科,/MODS)?,依据原发病对血糖的危险度,分层,?,制定不同的血糖控制水平,统一控制标准,?,