,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常用糖皮质激素类药物的临床应用,常用糖皮质激素类药物的临床应用,糖皮质激素的概念,属甾体类化合物，由肾上腺皮质分泌，包括氢化可的松和可的松等。,对糖代谢的作用较强，而对水、盐代谢的作用较弱,。,糖皮质激素的概念属甾体类化合物，由肾上腺皮质分泌，包括氢化可,肾上腺皮质激素基本结构,基本结构：,类固醇,(,甾体，,Steroids),；,三个六元环与一个五元环组成；,分别称为,A,、,B,、,C,、,D,环；,活性基团：,C,3,酮基；,C,4,5,双键；,C,20,羰基；,肾上腺皮质激素基本结构基本结构：,全身用糖皮质激素常用药物,内源性,可的松,Cortisone,氢化可的松,Hydrocortisone,外源性,泼尼松,Prednisone,泼尼松龙,Prednisolone,甲泼尼龙,Methylprednisolone,倍他米松,Betamethasone,地塞米松,Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物内源性外源性,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,内源性糖皮质激素可的松C11位羟化,内源性糖皮质激素,(,与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物,),有哪些？,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系是什么？,发生代谢转换的部位是？,氢化可的松,可的松,氢化可的松,可的松,在代谢中相互转化,肝脏,氢化可的松,vs,可的松,关联与差异,肝功能障碍患者,可的松不能有效代谢,成为活性产物氢化可的松,急性或严重应激状态,肾上腺危象，哮喘持续状态,休克，过敏等,使用氢化可的松,无需代谢的活性成分，直接发挥作用,内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪,人工合成糖皮质激素,1929,年,发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用,1948,年，,1951,年,可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎,正作用,副作用,糖皮质激素活性,盐皮质激素活性,抑制类风关,所需剂量,正常代谢功能,扩大,内源性糖皮质激素,人工合成糖皮质激素1929年1948年，1951年正作用副作,糖皮质激素基本构型,曲安西龙,强的松龙,强的松,O H,O,6,11,9,16,6,位甲基化（受体结合）；,11,位羟基化（不经肝）；,9,位氟化（,HPA,轴抑制）；,16,位羟基化（盐皮质活性）,外源性糖皮质激素,糖皮质激素基本构型曲安西龙强的松龙强的松O HO611916,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系？,发生代谢转换的部位是？,关联与差异,泼尼松龙（强的松龙）,泼尼松（强的松）,在代谢中相互转化,肝脏,泼尼松龙,(,强的松龙,)vs,泼尼松,(,强的松,),肝功能障碍患者,:,直接使用活性成分,泼尼松龙（强的松龙）,泼尼松不能有效代谢成为活性产物。,其中具有生理活性的是？关联与差异泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（,药物名称,抗炎强度,水钠潴留强度,等效剂量,(mg),可的松,0.8,0.8,25,氢化可的松,1,1,20,泼尼松,4,0.8,5,泼尼松龙,4,0.8,5,甲泼尼龙,5,0.5,4,地塞米松,20-30,0,0.75,倍他米松,25-30,0,0.6,糖皮质激素糖盐代谢作用,药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)可的松0.80.,激素名称,血浆半衰期,(h),生物半衰期,(h),HPA,轴,抑制时间,(,天,),短效糖皮质激素,(t,1/2,36h),地塞米松,3-6,36-54,2.75,倍他米松,3-6,36-54,3.25,糖皮质激素半衰期,(,血浆和生物,),激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 轴短效糖皮质,糖皮质激素的分类,作用时间的长短分为：,短效激素：可的松、氢化可的松,中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,长效激素：地塞米松、倍他米松,改变剂型的超长效激素：曲安缩松、得宝松等,复方制剂：泰必治,糖皮质激素的分类作用时间的长短分为：,糖皮质激素作用机制,抗炎、抗免疫、抗休克等效应,糖皮质激素作用机制抗炎、抗免疫、抗休克等效应,系统红斑狼疮：,（,1,）,中小剂量（强的松,5-30mg/d,）：改善,SLE,的一般症状、关节炎、,浆膜炎、皮肤病变等；,（,2,）大剂量冲击（甲强龙,500-1000mg/d,3-5d),：多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常；,（,3,）局部使用：皮肤病损，关节腔注射。,类风湿关节炎：,（,1,）,小剂量激素作为,RA,治疗的二线药物，强的松,5-7.5mg,即可获得明显的抗炎效果，还可延缓骨侵蚀的进展并能减低不良反应；,（,2,）严重关节外受累时亦可冲击治疗。,糖皮质激素在风湿免疫病中的应用,系统红斑狼疮：糖皮质激素在风湿免疫病中的应用,特发性肌炎：,(1),激素为治疗,PM,、,DM,的首选药物，应用越早，起效越快。,(2),起始剂量为强的松,1mg/kg,重症者可用甲强龙冲击。,系统性血管炎：,(1),重症血管炎如,WG,、,CSS,、,MPA,、,PAN,等，激素和免疫抑剂为治疗的基础。强的松,1-2mg/kg/d,重症者可冲击治疗。,(2),风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎：激素具有明显疗效。,(3),大动脉炎：激素为首选药物，,40-60mg/d,开始，根据临床和炎性指标渐减。,(4),白塞病：局部或全身用药，分别控制口腔外阴溃疡及全身症状。,特发性肌炎：,复发性多软骨炎：,(1),激素主要用于重症患者，起始计量,30-60mg,，症状好转后尽快减量；,(2),口服激素无效的急性呼吸道梗阻或肾功能衰竭患者，应尽早应用甲强龙冲击。,血清阴性脊柱关节病：,（,1,）炎性活动性关节腔内注射。,（,2,）全身应用激素对有全身炎性活动患者有效，但缺乏临床对照研究。,（,3,）反应性关节炎的黏膜和皮肤病变，局部应用激素有效。,复发性多软骨炎：,起始量要足,泼尼松,1mg,(kg,d),或美卓乐,0.8mg,(kg,d),作为起始量；,体重在国内常采用平均体重法，即,(,身高,-105+,实际体重,),2,；,口服,8,周，必要时延长至,12,周；,减药要缓,通常大剂量激素使用,8,周后，便须减量；,每周减量为原先每日剂量的,5,10,；,当剂量减至,20mg,d,时更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，科将,2,日的药量相加，改为隔日晨顿服，科减轻激素的不良反应。,维持要长,最后以最小有效剂量,(10mg),作为维持量再服,6,个月,1,年或更长。,糖皮质激素的用药原则,起始量要足糖皮质激素的用药原则,如何选用糖皮质激素治疗？,长期治疗,短效糖皮质激素,中效糖皮质激素,长效糖皮质激素,盐皮质激素活性,高血压,低血钾,水肿,肾上腺功能抑制,生长抑制,HPA,轴抑制,YES,肾上腺功能减退,生理替代治疗,其他激素无效,短期治疗,如何选用糖皮质激素治疗？长期治疗短效糖皮质激素中效糖皮质激素,给药途径,口服,（脂溶性）,静脉注射,（水溶性）,局部使用,吸收入血,游离，起生物活性作用，占,10%,与血浆白蛋白结合，占,15%,，很快被肝脏代谢灭活,与皮质激素球蛋白高亲和性结合，占,75%,给药途径口服静脉注射局部使用吸收入血游离，起生物活性作用，占,血浆,17-,羟类固醇,g/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,何时给药？,血浆17-羟类固醇g/100ml正常分泌外源激素使用后20,糖皮质激素的用法,Tid,？,Qd,？,Qod,？,Tid-Qd-Qod,？,糖皮质激素的用法Tid？,糖皮质激素的用法,Tid,：,短期使用激素（一般不超过,2,周），可以每日,3,次口服泼尼松。,Qd,：,较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日,3,次口服泼尼松，而应该每日,1,次，在上午,8,时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,糖皮质激素的用法Tid：短期使用激素（一般不超过2周），可以,糖皮质激素的用法,Qod,：,将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午,8,时一次顿服，对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差，主要用于激素的撤药；,Tid-Qd-Qod,：,在疾病的急性期，可以每日,3,次，然后尽可能改为每日,1,次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,糖皮质激素的用法Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午,分类,剂量,GR,占有率,小,剂量,强的松：,0.15 mg/kg,或,7.5mg,/,日,美卓乐,：,0.12 mg/kg,或,2 mg/kg,或,100mg/,日,美卓乐,：,1.6 mg/kg,或,80mg/,日,100%,冲击量,甲强龙,：,15,30mg/kg,或,1000mg/,日,100%,糖皮质激素的剂量范围,分类剂量GR占有率小强的松：0.15 mg/kg 或 7,何谓冲击治疗？,超大剂量、脉冲式静脉注射,用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应,优点是不抑制,HPA,轴，也不产生骨质疏松,适应症,:,急进性肾炎,(,型、,型、,型,),重症狼疮性肾炎,(,型、,型,),重症紫癜性肾炎,系统性血管炎,肾移植超急性,/,急性排异,甲强龙,冲击治疗方案：,500,-,1000,mg/d3d,间隔,3-5,天继续第,2,、,3,个疗程,强的松,1.5-2.0 mg/kg/d,或,美卓乐,1.2-1.6 mg/kg/d,何谓冲击治疗？超大剂量、脉冲式静脉注射,甲强龙,冲击治疗的给药方式,给药的各种方式,-1 g,甲强龙,连续三天静脉给药,-1 g,甲强龙,连续三次静脉隔日给,-1 g,甲强龙,每月一次静脉给药，连续3至6个月,1 g,稀释于 100-250,cc,生理盐水，缓慢给药,(,至少30)，严密观察，注意心血管系统症状。,唯一,适用于冲击治疗的糖皮质激素,甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式唯一适用于冲击治疗的,甲强龙,冲击治疗的优势,MP,在众多,GC,中，与,GR,亲和力最强，是泼尼松的,23,倍，泼尼松龙的,6,倍，大剂量,MP,可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和,（肾脏病与透析肾移植杂志,2002.11,（,5,）：,440,）,大剂量,MP,治疗获得良好疗效，并非仅是剂量增加的效果，而可能是另一种性质不同的非基因效应在起重要作用,（,Arthritis Rheum 1998.41.761,）,甲强龙冲击治疗的优势MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是,严格掌握冲击治疗的适应症；,把握冲击治疗的最佳时机；,冲击前最好明确病理类型，择情用药；,冲击前查心脏、相关检查电解质、肝功，防止由低钾及电解质紊乱引发恶性心律失常及急性心衰，避免肝功进一步损害；,冲击前最好使用胃粘膜保护剂，避免消化道溃疡；,恶性高血压患者应在冲击前控制血压在较平稳状态；,感染患者冲击前应控制感染，冲击后仍需使用抗生素一段时间；,年龄大于,65,岁以上患者慎用,甲强龙,冲击疗法的注意事项,严格掌握冲击治疗的适应症；甲强龙冲击疗法的注意事项,糖皮质激素如何撤药？,“,撤药综合症,”,连续使用泼尼松（,20,30mg/d,）,2,周以上，可以导致下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的,撤药反应。,表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。,糖皮质激素如何撤药？“撤药综合症”,糖皮质激素撤药推荐,少于,7-10,天的皮质类固醇治疗可以突然停止，或在,3,或,4,天过程中停止；,冲击治疗可直接减量到,