Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,急胸痛的诊断与鉴别诊断,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第1页,流行病学,胸痛,是一个常见临床症状。一项来自北京,2 0 0 9,年“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者,4,，其 中急性冠脉综合症患者占,2 7.4,，主动脉夹层占,0.1,肺栓塞占,0.2,，非心源性胸痛占,63.5,中国心血管病研究,2 0 1 1,年,5,月第,9,卷第,5,期,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第2页,发生机制,化学、物理原因,刺激因子,胸部感觉神经纤维,大脑皮层痛觉中枢,痛觉冲动,痛觉,肋间神经感觉纤维,支配心脏及主动脉交感神经纤维,支配气管及支气管迷走神经纤维,膈神经感觉纤维,脊髓后跟传入纤维,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第3页,心血管源性,心肌梗死,/,不稳定性心绞痛,主动脉夹层,心包炎,二尖瓣脱垂,主动脉瓣狭窄,肥厚性心肌病,肺动脉栓塞,非心血管源性,肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎,纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝,胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎,精神原因：抑郁、焦虑,其它：隔下脓肿、脾梗死,常见病因,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第4页,1.,发病年纪,青壮年,结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等,。,40,岁以上,心绞痛、心肌梗死等,。,诊疗与判别诊疗,一、临床表现,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第5页,2.,胸痛部位,带状疱疹,可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超出体表中线。,肋软骨炎,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,心绞痛及心肌梗死,疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛,主动脉夹层,疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。,胸膜炎,胸侧部,食管及纵隔病变,胸骨后,肝胆疾病及膈下脓肿,右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部；,肺尖部肺癌,疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,诊疗与判别诊疗,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第6页,3.,胸痛性质,带状疱疹,刀割样或灼热样剧痛,返流性食管炎,绕灼痛,肋间神经炎,阵发性灼痛或刺痛,心绞痛,绞榨性并伴重压窒息感,心肌梗死,疼痛更猛烈并伴恐惧、濒死感,气胸,发病早期撕裂样疼痛,胸膜炎,常呈隐痛、钝痛或绞痛,主动脉夹层,突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛,肺栓塞,胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀,诊疗与判别诊疗,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第7页,4.,疼痛连续时间,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血,-,阵发性 如：心绞痛 连续,15,分钟,炎症、肿瘤、栓塞、梗死,-,连续性 如：心肌梗死 连续,30,分钟以上或更长,诊疗与判别诊疗,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第8页,5.,诱发及缓解,-,加剧原因,心绞痛,劳累或精神担心时诱发，休息或含硝酸甘油缓解，心肌梗死则无效,食管疾病,多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失,胸膜炎、心包炎,可因咳嗽或用力呼吸加剧,心脏神经症,-,运动后可减轻,胸壁疾病,咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解,诊疗与判别诊疗,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第9页,6,、伴随症状,伴有咳嗽、咳痰或发烧,常见于气管、支气管和肺部疾病,伴呼吸困难,大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞,伴咯血,肺栓塞、支气管肺癌,伴苍白、大汗、血压下降或休克,心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞,吞咽困难,提醒食管疾病，如返流性食管炎等,诊疗与判别诊疗,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第10页,诊疗与判别诊疗,二、辅助检验,肺脏病变,X,线胸片、胸部,CT,心绞痛,运动试验、核素检验、冠脉造影,心肌梗死,心电图、心肌坏死标志物,肺栓塞,心电图、肺通气灌注扫描、,CT,肺动脉血管 成形、肺动脉造影,胸水,胸部,CT,、胸腔穿刺,食管疾病,内镜检验,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第11页,诊疗及判别诊疗,三、病史,基础疾病史：如高血压、糖尿病,长久卧床、外伤、手术史,大量吸烟、饮酒史,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第12页,心血管源性胸痛,急性心肌梗死,疼痛,：,诱因不显著；经典疼痛：猛烈，多呈压迫性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；连续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女性、糖尿病患者症状可不经典。,全身症状,：发烧、心动过速,胃肠道症状,：恶心、呕吐,心律失常,低血压、休克,：多见于大面积心梗,心力衰竭,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第13页,心血管源性胸痛,急性心肌梗死,ST,段抬高型心肌梗死心电图动态性改变,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第14页,急性心肌梗死,心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白,T,、,I,增高,心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新心肌活力丧失,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第15页,急性心肌梗死诊疗标准,：,心脏生物标识物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降，最少有一次超出正常上限，并有以下最少,1,项心肌缺血证据：,（,1,）心肌缺血临床症状；（,2,）心电图出现新,ST,段改变或左束支传导阻滞；（,3,）心电图出现病理性,Q,波；（,4,）影像学证据显示新心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,急性,ST,段抬高性心肌梗死诊疗和治疗指南。,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第16页,主动脉夹层,危险原因,：,50-70,岁男性、高血压病史、吸烟等。,疼痛,：突发、急起、猛烈而连续撕裂样疼痛，一开始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大汗、休克等表现。,体征：,两侧肢体血压、脉搏不对称,心电图,：普通无显著特异性,ST-T,改变,心脏彩超,：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性,59-85%,，特异性,63-96%,。,螺旋,CT,：敏感性及特异性可达,98%,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第17页,急性肺栓塞,流行病学,：,美国人群中发病率超出,1/1000,；,诊疗率约仅为,30%,；,死亡率约,18-35%,危险原因,：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄,卧床（,3,天）或久坐、易栓原因等,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第18页,急性肺栓塞,临床症状：,不明原因呼吸困难（最常见）,乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷）,胸痛,、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征）,晕厥、猝死等,体征,：呼吸频率增加（超出,20,次,/,分）,心率加紧（超出,90,次,/,分）,血压下降以及发绀,右心衰体征,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第19页,急性肺栓塞,心电图：,可有,V1V4,T,波倒置，,SIQT,。,血气分析,:,可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡,动脉血氧分压差增大,血浆,D-,二聚体,：敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高，其含量小于,500g/L,有排除意义。,心脏超声,：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第20页,急性肺栓塞,螺旋,CT,：当前最常见,PTE,确诊伎俩。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，可呈“轨道征”或完全充盈缺损，远端血管无显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端血管分支降低或消失。,放射性核素肺通气,/,血流灌注扫描,：肺段分布血流灌注缺损，与通气现象不匹配。,肺动脉造影,：诊疗,APTE,金标准。直接征象：肺动脉充盈缺损，肺动脉“残根征”或“截断征”；间接征象：肺动脉血流迟缓、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流降低。,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第21页,急性肺栓塞：肺动脉造影,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第22页,急性肺栓塞,螺旋,CT,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第23页,我国急性胸痛诊治情况,“胸痛”,包括多个器官系统，与之相关致命性疾病包含急性冠状动脉综合征,(ACS),、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地判别诊疗心源性和非心源性胸痛是急诊处理难点和重点。,调查显示,我国急诊胸痛患者收住院百分比为,12.3,，未收住院胸痛患者在此次就诊,30d,后随访无事件率为,75,，其余,25,包含了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊情况，其中包含,ACS,在内漏诊胸痛疾病百分比非常高。,急胸痛的诊断与鉴别诊断,第24页,胸痛中心：,经过多学科,(,包含,EMS,、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室,),合作，依据快速准确诊疗、危险评定和恰当治疗伎俩，对胸痛患者进行有效分类治疗，不但提升早期诊疗和治疗,ACS,能力，降低急性心肌梗死发生危险或者防止心肌梗死发生，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及,ACS,低危患者，以降低误诊、漏诊及过分治疗，改进患者临床