单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心,脏瓣膜置换,术后,重症,监护要点,漯河市中心医院,韩丽,1,心脏瓣膜置换术后重症监护要点漯河市中心医院1,循环系统概论,心脏血液循环示意图,人体血液循环分为两条路径：,体循环：,从“左心室主动脉各级动脉全身毛细血管各级静脉上下腔静脉右心房”,。,在全身毛细血管处由于氧气扩散进入组织细胞被利用，动脉血变成静脉血,。,肺循环：,从“右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房”的循环路线称为肺循环，在肺毛细血管处经过气体交换，氧气由肺泡扩散进入毛细血管血液中，静脉血又变成动脉血,。,2,循环系统概论心脏血液循环示意图人体血液循环分为两条路径：2,循环系统概论,体循环（大循环）,：当心室收缩时，含氧和营养物质的新鲜血液（动脉血），自,左心室,流入主动脉，再沿各级动脉分支到达全身各部的毛细血管。血液在此与其周围的细胞和组织进行物质交换，血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收，它们的代谢产物和,二氧化碳,等则进入血液。血液由鲜红色的,动脉血,变为暗红色的,静脉血,。再经各级静脉，最后经上、下腔静脉流回,右心房,。,体循环的主要特点是,：路程长，流经范围广，以动脉血滋养全身各部，而将其代谢产物运回心。,肺循环（小循环）,：从体循环回心的静脉血，从右心房进入右心室。当心室收缩时，血液由,右心室,射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支进入肺泡周围的毛细血管网。通过毛细血管壁和极薄的肺泡壁，血液与肺泡内的空气进行气体交换，,排出二氧化碳，吸进新鲜氧气,，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，再经肺静脉出肺，注入,左心房,。血液在从左心房流入左心室。,肺循环的特点是,：路程短，只通过肺，主要功能是使静脉血转变为含氧丰富的动脉血。,3,循环系统概论体循环（大循环）：当心室收缩时，含氧和营养物质的,心脏瓣膜病定义,心脏瓣膜病是临床最常见的三大心脏病之一，目前我国以风湿性和感染性瓣膜病变为主，仍居后天性心脏瓣膜病的首位。我们重点介绍以风湿性心脏病为主的瓣膜置换术后重症监护护理要点.,4,心脏瓣膜病定义4,风心病基本情况回顾,解剖生理,正常人体心脏有4个瓣膜：,主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣,病因,心脏瓣膜病主要是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天性发育畸形、风湿性疾病及创伤等原因造成的心脏瓣膜（瓣叶）及其附属结构（瓣环、腱索及乳头肌等）或功能的异常。以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，或伴有环的扩张，腱索及乳头肌功能不全或断裂，以单个或多个心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全，导致血液前向流动障碍和（或）反流为主要临床表现的一组疾病。,心脏瓣膜易受感染的顺序：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及主动脉瓣。其中二尖瓣病变居多。,5,风心病基本情况回顾解剖生理5,风心病基本情况回顾,病理生理及临床表现,二尖瓣狭窄,瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,6,风心病基本情况回顾6,心脏解剖结构图谱,7,心脏解剖结构图谱7,心脏解剖结构图谱,8,心脏解剖结构图谱8,心脏在胸廓内的位置,9,心脏在胸廓内的位置9,观察瓣膜视角,10,观察瓣膜视角10,观察瓣膜视角,11,观察瓣膜视角11,展开的二尖瓣,12,展开的二尖瓣12,二尖瓣置换术,13,二尖瓣置换术13,生物瓣置换二尖瓣,14,生物瓣置换二尖瓣14,体外循环,体外循环视频,15,体外循环体外循环视频15,何,谓心脏瓣膜置换术后,重症病例,病情重,1,畸形复杂,2,术式复杂,3,术中意外,4,术后严重并发症,5,1、低心排,2、肺动脉高压危象,3、灌注肺,4、恶性心律失常,5、心包压塞,6、残余漏,7、毛细血管渗漏综合征,8、中枢并发症,9、其他重要生命器官损伤,16,何谓心脏瓣膜置换术后重症病例病情重1畸形复杂2术式复杂3术中,监护要点管理,交接程序和初始评估,呼吸系统管理,循环系统管理,内环境管理,出入量管理,管道的管理,用药的管理,并发症的处理要点,营养管理,17,监护要点管理17,交接程序和初始评估,初始评估,注意事项,交接程序,1、日常的流程训练,2、术日当天，对所要接的病人，要有,有针对性,的思考和准备。,（监护、床、药物、微量泵等）,1、日常的流程训练,2、术日当天，对所要接的病人，要有有针对性的思考和准备-,轻重缓急,。,（合理分配、重点监管）,1、在交接过程,有序,，随时关注各种管道的良好,连接和通,畅,。,2、,注意保护和使用外周通道。,（,外周通道存在的必要性？！,）,呼吸机、有创压、心电、血氧,病种、术式、手术室反馈,18,交接程序和初始评估初始评估注意事项交接程序1、日常的流程训练,气管插管确认及固定,1,呼吸机设置,2,呼吸系统管理,与监护,呼吸监测,3,3,呼吸道管理,4,4,1、交接过程中,2、拍片过程中,3、吸痰过程中,19,气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理与监护呼吸监测3,气管插管确认及固定,1,呼吸机设置,2,呼吸系统管理,呼吸监测,3,3,4,4,频率 潮气量,PEEP,呼吸道管理,湿化罐,是,否及调节,氧浓度,20,气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸监测3344,气管插管确认及固定,1,呼吸机设置,2,呼吸系统管理,呼吸监测,3,3,呼吸道管理,4,4,呼吸机界面,血气分析,必要时需间隔12h,21,气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸监测33呼吸,气管插管确认及固定,1,呼吸机设置,2,呼吸系统管理,呼吸机监测,3,3,呼吸道管理,4,4,体疗,（时机和方法）,吸痰,（时机和方法）,1、不做则已，做就彻底,2、必要时要有医生在场,22,气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸机监测33呼,循环系统管理,血流动力学,监护,输液泵：,1,、调整,2,、更换,其他：,1,、中心温度,2,、肤色 末梢,优化心律,优化动静脉压,监护仪,管道的畅通,23,循环系统管理血流动力学监护输液泵：其他：优化心律优化动静脉压,循环系统管理,血流动力学处理,输液泵：,1,、调整,2,、更换,其他：,1,、中心温度,2,、肤色、末梢,优化心律,优化动静脉压,1,、小幅度调节,2,、,微量保留,泵对泵技术,24,循环系统管理血流动力学处理输液泵：其他：优化心律优化动静脉压,循环系统管理,血流动力学处理,其他：,1,、中心温度,低,高,2,、肤色、末梢,优化心律,优化动静脉压,1,、外周阻力增高,2,、心律失常,3,、氧离曲线左移，不利于氧释放,4,、血管通透性高，血液粘稠度大,5,、凝血功能障碍,6,、肌紧张，耗氧及心脏负担加重。,7,、肺循环阻力增加,1,、增加能量消耗,2,、增加氧耗,3,、提高心率，加重心脏负担,4,、控制困难时，要考虑感染,要点：,维持适度低温,背部不宜过冷,25,循环系统管理血流动力学处理其他：优化心律优化动静脉压1、外周,内环境管理,血生化：,1、钾,：3.5-5.5低或高如何处理,2,、钠：,135-155,3、,氯,:95-105,4,、钙：,2.25-2.75,酸碱平衡：,血气分析,PH值,血乳酸,1、偏酸,2、偏碱,3,、,血,糖,监测,危害,目标,危害,目标,血乳酸若居高不下或持续上升，应警惕，预防体内酸性物质聚集，影响机体内环境的稳定,26,内环境管理血生化：酸碱平衡：监测危害危害血乳酸若居高不下或持,出入量管理,出量,：,1、尿量,准确记录每小时尿量,2、胸引,胸引量一个班次要准确记录,入量：,1、,常规药物,静脉推注,静脉输注,2、,特殊药物泵入,泵速调整及时记录,精密输液的准确记录,3、饮食或鼻饲药物及流食,监测,27,出入量管理出量：入量：监测27,管道,的护理,管线的分类：,中心静脉置管,（颈内和锁骨下）,动脉测压管,胸腔引流管（,心包和胸骨后）,电源线,多,管道的特点：,1、多（特殊药物,微量泵管路,多）,2、杂（线路复杂）,3、序（理顺线路及管道）,28,管道的护理管线的分类：28,用药的观察与护理,常规用药,正性肌力,多巴胺,多巴酚丁胺,盐酸去甲肾上腺素,肾上腺素,米力农,2.减轻心脏负荷,利尿,硝普钠,前列地尔,3.抗心律失常,胺碘酮,4.镇静药,29,用药的观察与护理常规用药29,用药的观察与护理,正性肌力,多巴胺、多巴酚丁胺,药理作用：多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，既激动受体又激动受体，能,增强心肌收缩力，增加心排血量,。多巴酚丁胺，直接作用于受体。,用法用量及作用：,小剂量（,1-5ug/kg.min,）：作用于多巴胺受体，扩张肾血管,中剂量（5-10ug,/kg.min,）：作用于受体，增加心肌收缩力,大剂量（大于10ug,/kg.min,）：作用于受体，轻度收缩血管,初始用量：3mg/kg，例：60kg=3*60=180mg,起始泵速：0.5ug/kg/min。5ml/h。,3.,注意事项：,使用以前应补充血容量及纠正酸中毒,静脉滴注时，应观察血压、心率、尿量和一般情况,对血管闭塞患者慎用,30,用药的观察与护理正性肌力30,用药的观察与护理,正性肌力,盐酸去甲肾上腺,药理作用：主要激动受体，有很强的收缩血管的作用（主要是全身小动脉和小静脉，但扩张冠状血管）。增加外周阻力，升高血压以保证对重要器官的血供。,用法用量：,注意事项,：,抢救时若长时间使用可致重要脏器因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆休克，需注意。,本品遇光即渐变色，应避光储存。如注射液呈棕色或有沉淀，不宜再用。,不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶、氨茶碱等配伍注射，以免失效。,浓度高时，注射局部和周围发生,反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死。,(,经中心静脉,),用药当中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围。,肾上腺素,1、药理作用：对受体、受体都有激动作用，加强心肌收缩力，加快心率，心肌耗氧量增加，收缩外周血管及内脏小血管，对血压的影响与剂量有关。,2、用法用量,31,用药的观察与护理正性肌力31,用药的观察与护理,正性肌力,米力农,药理作用：正性肌力和扩张血管，对动脉压和心率无明显影响。,用法用量：,12.5-75ug/kg/min,静脉泵入一般5-15min起效,5ml/h,32,用药的观察与护理正性肌力32,用药的观察与护理,减轻心脏负荷,利尿药,概念,：利尿药是一类,促进体内电解质（,Na,为主）和水分的排出而增加尿量,的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等功能而实现其利尿作用，但主要影响肾小管的重吸收。,作用：利尿药是治疗,CHF,的常用药物之一。短期应用可通过排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低左室充盈压，减轻心脏前负荷，消除或缓解静脉充血及其引发的肺水肿和外周水肿。,分类：,1.,高效能利尿药：呋塞米,2.,中效能利尿药：噻嗪类：氢氯噻嗪,3.,低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨本蝶啶、,33,用药的观察与护理减轻心脏负荷33,用药的观察与护理,利尿药,高效能利尿药：呋塞米,1.,体内过程：,口 服：易吸收，,20-30min,起效，持续,6-8h,静脉注射：,2-10min,起效，持续,4-6h,2.,特点：作用强、起效快、维持时间短。促进钠钾交换而导致,K,离子排出增加。易引起低氯、低钾、低镁、低钙。,3.用法用量：,4,.,护理观察：观察尿量及血清离子结果。,有异常及时汇报医生。,34,用药的观察与护理利尿药34,用药的观察与护理,利尿药,中效能利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）,1.,体内过程：,口服：噻嗪类药物脂溶性较高，口服吸收率在,80%,以上。口服后,1-2h,出现利尿作用。,2.,特点：易引起“三低三高”,三低：低血钾、低血镁、低氯性碱中毒,三高：高尿酸血症、高血糖、高血脂,3.,护理观察,：,关注尿量、观察监护有无心律失常,血清离子结果,监测血脂、血糖,有异常及时汇报医生。,35,用药的观察与护理利尿药35,用药的观察与护理,利尿药,低效能利尿药,：螺内酯（安体舒通）,1.,体内过程：,口服：口服易吸收，起效慢，服药后